腹腔镜辅助下腹骶联合直肠癌切除术患者的围手术期护理

项 晓 吴皓宇 潘莘莘

(温州医学院附属第一医院,浙江 温州 325000)

直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤,其中低位直肠癌在整个直肠癌中占3/4[1]。以往大部分这样的患者难以保留肛门。随着对直肠癌生物学行为的进一步了解,手术方式的改进及患者对生活质量的要求提高,大部分低位直肠癌的患者能够保留肛门,但超低位直肠癌患者如何做到保肛,目前仍是一个难题。本院结合腹腔镜和骶部入路两者的优点,实施直肠癌根治性切除术,成功地为部分低位甚至超低位直肠癌患者实施了保肛手术。在手术的基础上结合围手术期的护理,大大提高了患者的生存意识和生活质量。本院自2008年1月至2009年10月开展该手术10例,护理体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例,男 6例,女4例,年龄42～73岁,平均59.6岁。肿瘤距肛缘距离分别为6cm 2例,5cm 2例,4cm 3例,3cm 2例,2cm 1例。其中合并糖尿病1例,合并慢性萎缩性胃炎1例,患有贫血症状1例,患有高血压病史4例。

1.2 手术方法 患者全麻成功后取截石位,腹部手术在腹腔镜辅助下进行,按直肠全系膜切除术(TME)原则,均于肠系膜下动脉根部切断血管并清扫淋巴结,向下游离至肛提肌水平。同时将回肠末端提出在右下腹预防性造瘘,但不切开(如果术后出现吻合口瘘,则再予以切开)。腹部操作完成后,患者转俯卧折刀位,于尾骨下作“Y”型切口,切除尾骨及部分肛提肌,与腹腔相通后向远端游离直肠到外括约肌上缘,根据肿瘤位置,部分患者在外括约肌环和肠管壁(内括约肌)间继续向下游离,在保证肿瘤下方有2cm切缘处离断肠管壁。将近端结肠与远端直肠或肛管吻合。于骶前置引流管一根经臀部戳孔引出。

1.3 结果 10例患者住院20～43天,平均30.5天。本组安全度过围手术期,手术过程顺利,未发生严重并发症,均康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者确诊为直肠癌后产生悲观和消极情绪,又面临着腹腔镜手术的费用负担,都会产生较严重的不良心理反应,甚至对工作、生活失去信心,并且拒绝手术。部分患者既迫切希望能够保肛,又担心该手术方式的根治效果,心理十分矛盾,因此护士应该关心患者,根据患者的具体情况做好安慰解释工作,真实而技巧性地回答患者的问题,解释治疗过程,增强治疗疾病的信心,提高适应能力。

2.1.2 肠道准备 肠道准备是术前准备的重要环节。术前肠道准备能清除粪便,排除肠内积气,减少术中污染,便于视野的显露和保证手术顺利进行,防止术后腹胀和切口感染,有利于吻合口愈合。术前3日给于能全素流质；遵医嘱口服肠道抗生素,可抑制肠道细菌,如甲硝唑0.4g,3次/d,链霉素1g,3次/d；患者因控制饮食及使用肠道杀菌剂,使维生素K的合成吸收减少,需补充维生素K；如无肠梗阻表现可同时每日3次口服50%硫酸镁30ml,起到导泻作用。术前一日下午两点口服20%甘露醇250ml,随即饮用5%葡萄糖盐水500～1000ml或者口服恒康正清,以达到彻底清洁肠道的目的。观察患者大便性状、颜色,为清水样便才达到效果。指导患者做好肛周皮肤护理,每次便后擦拭干净,再温水擦洗,肛周皮肤发红者可用金霉素眼药膏外涂。术前禁食12小时,禁饮6小时。

2.1.3 营养支持 由于癌肿消耗,术前进流质饮食和肠道准备,会造成不同程度的营养失衡,低蛋白血症。因此术前予以补液,复方氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质等营养物质静脉输液,以保证水、电解质酸碱平衡。系统评估患者的心、肺、肝、肾、脑等脏器的功能情况,积极治疗原发病。本组4例患者有高血压病史,遵医嘱予降压药物治疗,血压控制在正常范围；1例患者合并糖尿病,予监测血糖变化,服用降糖药物,血糖控制良好；1例合并胃炎的患者,予口服药物治疗,无胃痛不适发生；1例患者有贫血病史,根据医嘱多次输血,以纠正贫血。每位患者术前给予常规备血。

2.1.4 皮肤准备 腹腔镜手术其中一个路径须经脐部切入,因此对脐部皮肤准备要求较高。先后按松节油软化,肥皂水清洁,碘伏消毒的顺序进行,连续2天,操作中尽量减轻棉花签对脐孔的按摩刺激。术前一晚常规会阴部备皮,清洗干净。本组备皮效果较好,无切口感染发生。

2.1.5 备齐治疗用物 术晨留置胃管,床边备齐氧气,心电监护仪和急救物品。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察与护理 患者术后返回病房后,了解术中麻醉方式,暂取平卧位,床边使用心电监护,每15分钟监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度1次,3小时后改为30分钟监测1次,待生命体征稳定后改1小时观察1次。病情平稳者,可改半卧位,以利于呼吸和腹腔引流。注意观察腹部和会阴部创口敷料有无渗血渗液,保持敷料清洁干燥,防止创口感染。

2.2.2 导管护理 妥善固定各引流管,防止折叠、扭曲,每1～2小时顺向挤压引流管,保持引流通畅。准确记录胃管及骶前引流管内引流液的量、颜色和性质,动态观察病情变化。本组患者术后48～72小时肠蠕动恢复,肛门排气,予拔除胃管；术后10～15天进半流饮食后骶前引流管中引流液无异,予以拔除骶前引流管；术后9～21天排尿功能恢复,拔除留置导尿管。

2.2.3 饮食 禁食、胃肠减压期间由静脉补充水和电解质、氨基酸及脂肪乳,根据病情适当补充白蛋白或者血浆。准确记录24小时出入量,防止水和电解质失衡,提供营养支持。术后2～3天肠蠕动恢复,肛门排气后拔除胃管,可进流质饮食；若无不良反应,1周后改为半流饮食,术后2周可进少渣软食,应给予高热量、高蛋白、维生素丰富、低渣的食物,少量多餐,注意饮食卫生。

2.2.4 肛周皮肤及骶部创口护理 由于直肠游离的位置较低,而且部分患者切除了部分或全部直肠内括约肌,患者控制大便能力较其他手术方式要差,排便次数多,对肛周皮肤刺激性大,易导致肛周皮肤发红,甚至溃疡、破损,并且污染骶部手术创口。护士应注意观察肛周皮肤情况,患者每次便后用柔软纸巾擦拭,用温水清洗肛周皮肤。若皮肤发红者,可在皮肤清洗干净的基础上再使用康惠尔皮肤保护膜；若皮肤出现溃疡、破损,可在皮肤清洁的基础上使用康惠尔溃疡粉,再外涂康惠尔皮肤保护膜[2]。本组有2例患者出现肛周皮肤发红,1例出现轻度溃疡,使用上述方法后,能明显改善,效果好。跟常规的手术创口不同,该手术方式的骶部创口邻近肛门,而患者术后大便次数多,有的甚至可达每日数十次,容易污染创口,无法常规覆盖敷料和换药。术后肛门恢复排便后即在每次排便后用1∶5000高锰酸钾冲洗患者会阴部切口,预防感染。采用20ml注射器抽取高锰酸钾溶液,缓慢冲洗会阴部切口,切忌压力过大。

2.2.5 并发症的观察与护理

2.2.5.1 出血 分吻合口出血和腹腔内出血。吻合口出血的原因为吻合缝线或吻合钉止血不足。临床可观察到肛门口流血。腹腔内出血的原因可能为术中止血不彻底、结扎线脱落或全身凝血功能机制异常等[3],临床可观察到腹腔引流管引流出全血。如果出血量大,患者会出现心率加快,面色苍白,血压下降等休克症状,甚至威胁生命。因此不论是何种出血,必须严密观察患者有无便血、肛门口流血；患者生命体征变化、末梢循环和尿量的变化,及时发现休克早期症状,立即报告医生,建立静脉通路快速输液,根据医嘱使用止血药、输血,杜绝病情恶化。本组发生1例吻合口出血经上述治疗后出血停止。

2.2.5.2 吻合口漏 原因为吻合口血供不足,张力过大,吻合器使用不当或手工吻合技术欠缺。其他的如术前肠道准备不充分,高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病等亦可影响吻合口愈合[4]。为预防吻合口漏的发生,术前给予全身营养支持,充分肠道准备,口服肠道抗生素,严密观察患者大便情况,患者解清水样便才是达到最好的肠道准备；术后保持骶前引流管通畅,定时有效挤压。骶前引流管视具体情况放置10～15天。患者进食后,若骶前引流管引流出黄色或墨绿色浑浊液时,考虑吻合口漏的发生,立即通知医生,予禁食、胃肠减压、静脉营养支持；充分引流；观察腹部体征,有无压痛、反跳痛等腹膜炎体征。本组发生1例,予禁食1周,静脉营养支持抗感染及对症治疗后,症状缓解。

2.2.5.3 排便功能障碍 由于该手术方式直肠游离的位置低,有部分超低位直肠患者还需切除部分或全部直肠内括约肌,术后一段时间内控制大便能力减弱,大部分患者出现排便次数增多,因此术后需早期训练排便功能,指导患者进行肛门功能锻炼[5]。术后3天起,缩肛运动,仰卧,肛门收缩和放松交替,术后7天起,臀部运动,仰卧屈膝,脚底放平,两腿稍分开,抬起臀部及背部,使离开床面,并保持数分钟,然后还原,运动量根据患者具体情况,以不感劳累为度,但必须坚持每天锻炼,直至1月。大部分患者半年至1年后排便功能能够基本恢复正常。

[1]郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展.肿瘤学杂志,2006,12(1)∶4

[2]刘立.护肤粉和皮肤保护膜治疗造口周围刺激性皮炎的效果观察.护理研究,2005,19(11)∶2309

[3]徐惠绵.低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策.中国实用外科杂志,2005,25(3)∶141

[4]邱辉忠.双吻合技术在低位直肠肿瘤手术中的应用.中国实用外科杂志,2005,25(3)∶139

[5]朱利琴.经腹低位直肠癌保肛根治术后并发症的观察和护理.护理与康复,2007,6(5)∶330