组织因素对护理安全的影响

◆ 刘晓芳 胡艳宁 龙秀红

英国心理学家Reason认为[1]，尽管很多事故的直接原因是人为因素，但究其根源发现，组织因素隐藏其中，引发事故的人为因素本质上是组织因素的表现结果。组织因素主要指组织管理，如人员培训、任务分配、工作程序、安全文化等。Hollnagel用认知可靠性和失误分析方法（CREAM法）将导致失误的组织因素分为：沟通、组织、培训、环境条件、工作状况5类[2]。有资料显示[3-4]，75%的医疗缺陷来自组织的问题，护理缺陷分析显示：组织不同程度缺陷达81.5%，鉴于此，我们采用根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)[5]对我院96例护理缺陷作回顾性分析，将护理缺陷视为一个事件或结果进行研究，研究分析护理缺陷的最根本原因，探讨防范措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集整理2008年1月至2009年12月在24小时内用文字描述整个事件的详细过程并上报的护理缺陷96例，由护理部组织相关人员调查，收集资料。

1.2 方法

采用RCA法。第一阶段：组织RCA团队，收集事件相关资料(包括人员、记录、设备、地点、方法和流程等)。第二阶段：找出近端原因，用时间线和流程图描述事情发生经过(包括人、时间、地点、发生经过)，并确认事件发生的先后顺序；列出可能造成护理缺陷的护理操作过程是否偏离操作规程，同时评估现行的操作程序是否合理；列出事件的近端原因(人为因素、技术因素、设备因素、环境因素、组织因素)。第三阶段：确认根本原因，列出与事件相关的组织及分类，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织管理及沟通系统，从中筛选出根本原因，确认根本原因之间的关系。第四阶段：制定和执行改进计划。

2 结果

2.1 护理缺陷原因

根本原因分析结果显示，96例护理缺陷中组织管理缺陷、规程缺陷和理论知识欠缺等组织因素的系统缺陷69例，占71.88%；非系统缺陷27例，占28.12%。

2.2 护理缺陷的主要原因

原因分析结果显示，组织系统缺陷的69例护理缺陷中，多数护理缺陷是多环节因素改变的结果，其中教育培训因素37例，沟通因素24例，组织管理因素21例，工作任务因素16例，环境设备因素11例。

3 讨论

在理解差错如何发生的基础上，Vincent等[6]认为，在个体犯错的背后，往往存在某种产生错误的条件或环境，而这种条件或环境主要是由于医疗组织本身的缺陷所造成的。本分析结果显示：69例护理缺陷有组织原因的占71.88%，与徐伟萍[7]的分析结果相似，且大多数护理缺陷是多环节因素导致的结果。因此，当错误发生以后，重要的问题不是看谁犯了错误，而是要分析组织系统中的防御机制是如何失灵的，以及为什么失灵，应着眼于改进组织系统，减少缺陷的发生，保证医疗安全，而不是惩罚个人。

3.1 教育培训因素是最常见的根本原因

因培训和沟通不足导致的护理缺陷，本组占37例，占各要因的首位。教育培训中产生护理缺陷的原因有：岗前知识技能培训不够，在职培训和复训不够，缺乏对应急措施的培训，安全文化培训欠缺，对培训过程的评估方法不当。

3.2 沟通因素

言语交流方面：医护人员与病人沟通不足，专业术语过多，导致病人不理解，而引发缺陷；文字沟通方面：如记录的有效性和清晰度，完善的管理计划等。因沟通因素导致的护理缺陷占24例，分析发现这类错误多发生在输液、发放口服药、特殊检查时，如发餐中降糖药时，由于与病人沟通不足，病人不清楚具体服药时间，提前服用，而引发低血糖。

3.3 组织管理因素

包括制度、工作流程、组织结构等。本组占21例，分析中发现因送病人外出检查程序欠完善，未进行检查前评估，病人在检查过程中出现病情变化；长期液体输入顺序不合理，治疗性用药未能按时使用而影响整体治疗计划的落实；药品管理制度欠完善，药物放置不规范而发生配错药现象。

3.4 工作任务因素

包括工作负荷、人员数量、人员结构等因素。目前各大医院普遍存在护士人力不足，趋于年轻化，工作量大等问题，是不可忽视的重要因素。本组中此类差错占16例，主要发生在治疗班、中午班、中班、夜班，主要的错误有换错输液、口服药漏发或少发口服药、配错液体、给错剂量、胰岛素种类使用错误、热疗和足浴时烫伤等。

3.5 环境设备因素

包含社会、家庭、工作环境（设备、布局)等。家庭、组织和社会环境会影响人的情绪、积极性、思想、精神和素质等，使人的失误率增加。本组中此类差错占11例，因个人情绪、环境嘈杂、微量泵及微量血糖仪故障等原因引发缺陷。

4 对策

4.1 加强组织管理，改善组织系统和护理工作流程

Nolan等[3]认为，虽然我们难以对导致犯错误的人本原因加以改进，但可以对组织系统过程加以改进，减少缺陷的发生，保障医疗安全。为此，我院护理部加强了对护理工作各环节的管理，进一步修订、完善了护理工作制度、职责和工作流程，如病房与手术室交接制度、药品管理制度、病人识别制度、执行口头医嘱的流程等；护理质量考核标准，如护理缺陷评分标准、压疮评分标准；护理指引，如病人外出检查评估指引、护理安全标识使用指引；工作流程，如常见急症急救流程、仪器使用流程等。对凡涉及给药、输血、采血、特殊的临床检查及其他治疗时，至少使用两种方法辨识病人身份，对昏迷、不能表达、不能理解等病人，使用腕带标识识别身份；病人外出检查必须由责任护士进行检查前评估；高危药品单独放置，10%氯化钾和10%氯化钠分开放置并有醒目标识；根据病人病情及治疗使用不同的标识，如防压疮、防坠床、防误吸、防输液外渗等。

4.2 加强系统安全建设

组织错误是系统中不易察觉的、危险最大的“潜在错误”，就像人体内存有病原体一样，在任何一段时间内都存在，因此，必须研究组织错误前兆因素的识别技术，并采取行之有效的手段加以控制，将其消灭在萌芽状态，建立健康组织。

4.2.1 建立护理安全防范体系：我院进一步完善护理安全管理机构的组织和职责，护理安全管理委员会增加了临床一线护士长和病区质控安全员，护理安全更体现临床中以病人的需求为关注点。同时，护理安全委员会进一步修订和完善了护理缺陷评价标准，该评价标准包括：给药差错评价量表、药物分类表和执行治疗错误评价标准(如错发治疗饮食、留取标本不合要求、补液渗漏、抢救药械准备失误等16项)及特殊部门如手术室、供应室、产科的护理缺陷评价标准20项，使护理安全管理从传统的经验管理转变为科学化管理。护理安全管理采用护理部、科护士长、病区护士长三级管理模式，病区护士长和科护士长每月进行缺陷分析或安全隐患讨论，提出改进措施与建议；护理部每季度组织1次全院缺陷分析讨论；所有缺陷事件、安全隐患等资料都附以详细书面文档，并输入信息库保存。对于护理缺陷的分析重视从缺陷事件发生的时间、环境、流程、制度、思想动态和制度的落实等方面分析；并从领导、临床科室、个人等多层面分析，关注发生了什么、发生的原因、怎样防止以后再发生等，旨在将事关病人生命财产安全的意外事件发生率降至最低点。

4.2.2 建立护理缺陷及不良事件无障碍报告系统：建立该报告系统的根本目的在于发现安全体系的薄弱点；改变理念，从指责犯错误的个体到视错误为促进安全的机会[8]。我院护理部于2008年开始制定了非惩罚性的缺陷及不良事件上报制度，建立了无障碍报告系统，当安全系统出现偏差时，不管是否造成损害，都鼓励护士主动报告所有与病人相关的“非正常”事件，坚持非处罚性、主动报告原则[9]，以便在第一时间采取补救措施，使差错或不安全隐患得以及时处理和改进。上报方法：差错人或发现人主动向护士长报告，护士长以书面、邮件或电话方式报告护理部。在实施无惩罚护理不良事件上报制度过程中体现以病人安全为中心的原则，在充分考虑病人安全的同时，对护理缺陷的具体情况进行具体分析，对于没有引起严重后果或纠纷的差错，可减轻或免于对当事人的处罚；对于引起了纠纷或诉讼，需要赔偿或道歉的，护士需承担相应的责任[10]，避免了一律免责或一律追究。除特殊情况外，尽量缩小知情的范围，注意工作方法，反馈时不暴露科室、相关人员的姓名[11]，切实做到不影响工作评分、评奖事宜，使当事人愿意主动上报，愿意共同交流和分析。分析我院2008年和2009年的护理缺陷，2008年上报的护理缺陷例次较前增加约15.36%～21.74%，究其原因，并非真正是发生率增加，而是上报率的增加，2009年与2008年比较，护理缺陷发生则有所下降（P ＜0.05）。实践证明，医疗差错和不良事件自愿报告系统能促进医疗质量和病人安全[12]，我院自实施非惩罚性的缺陷及不良事件上报制度，建立无障碍报告系统以来，真实地反映出了护理安全问题，发现了系统的问题所在，起到安全预警的作用，克服了怕报、瞒报的思想，达到了从经验教训中学习，避免犯同样错误的目的。4.2.3 提高护理管理者的素质：我院护理部一直致力于对护士长的培养，每年承办1期全区性的护理管理培训班，不定期选派护士长外出参加中、短期培训。实际工作中，从护理团队建设、护理安全培训、护理缺陷分析、工作安排、人员利用、工作职责和制度的落实、重点环节护理质量落实等多方位评价护士长的管理能力。要求护理管理者对事物的发展应具有一定的预见性，及时发现事物内部的潜在问题，并果断采取预见性的防范措施，防患于未然。如病区护士长应根据容易发生差错的时段及人群合理安排护士，根据工作量的大小及时调配人员。另外，要求护士长了解护士的思想动态，及时疏导，确保护士在工作中精力充沛，思想集中，减少差错的发生。4.2.4 排班模式改革：护理部根据医院实际情况增加护士人数，减轻护士超负荷的工作压力，并依据各科实际工作量合理调配护士。为了确保病人的安全，在工作量大、危重病人较多的肾内科、神经内科、呼吸内科、消化内科、胃肠外科进行了排班模式的改革，实行APN排班，其他科室则实行弹性排班，以保证护理人力资源的合理利用，保证护理安全。

4.3 加强教育和培训

医疗缺陷的根本原因调查显示，培训和沟通不足是最常见的根本原因，超过50%[3，7]。因此，安全教育与技能训练是防止产生不安全行为，防止基于知识、规则、技能的人为失误行为的重要途径。

4.3.1 年轻护士培训：在新护士岗前培训过程中重点培养新护士的安全意识和职业素质，激发爱岗敬业精神；工作3年内的护士培训采用护理部—大科—病区三级培训模式，层层把关，确保培训的有效性和可持续性，培训内容包括：制度、职责、流程、指引、理论、操作技能等；各病区则根据科室特点进行专科理论、专科操作、专科应急能力等目标明确的业务培训，做到系统学习与临床实际相结合。培训过程中不断改进对培训效果的评价方法，如根据临床实例考核护士对防坠床措施的落实；临床输液过程中考核护士对用药知识的掌握情况，如对病人的评估、告知注意事项、输液速度的调节等。

4.3.2 安全隐患教育：加强护士安全意识教育，帮助护士识别存有隐患的因素，增强自身安全意识，时刻保持清醒的头脑，规范护理操作各个环节，重视专科理论学习和技术操作培训，牢固树立“依法行医，安全第一”的观念，自觉落实各项安全措施，保护自己和病人的合法权益，做到在病人床前多停留1分钟，多巡视，多安慰，及时解决病人的问题。4.3.3重视护士健康评估能力的培养：两年多来，我院以《健康评估》[13]为蓝本，并通过选择典型的临床病例进行现场教学，对全院护士进行了系统的健康评估能力培训，不断提高了护士观察问题和解决问题的能力，减少了由于个体的知识、经验缺乏，护理评估不到位，不能及时发现病人病情变化等护理缺陷的发生。

4.4 建立组织安全文化

近年来，对于安全问题的关注已经从个体因素，如人误与违章，转移到组织因素上来，如安全文化。护理领域的安全文化是指护士对患者安全共同的价值观、信念和行为准则[14]，受安全文化氛围、个人对安全的意识和态度、领导层对安全的态度、团队和谐度等因素的影响。建立护理安全文化是评价护理质量，识别、预防差错事故的重要手段。如何构建护理安全文化是护理管理者面临的课题之一。近年来，我院护理部在营造安全文化氛围方面作了积极探索，利用院内网络资源建立了护理不良事件园地、护理部主任信箱等信息交流平台，为护士提供了共享、平等、自由的网络信息资源，并建立了关爱护士健康成长、安全工作的长效机制，如护理部每半年进行一次全院护士走访、谈心工作，对因病假、产假等长时间不在岗的护士进行再上岗培训和考核等。为防患不良事件的发生，还优化了信息处理，如运用各种不同形式的记录表格，设计不同颜色标识卡等。在每月的护理缺陷分析或安全隐患讨论上对护理缺陷进行系统分析讨论，查找出根本原因，并将讨论结果和防范措施下发到各科室组织学习，对常发生的护理缺陷每季度进行一次再现模拟。通过对护理缺陷的深刻分析，提高了护士对护理缺陷的伤害和威胁因素的认识，并且能帮助护士识别威胁病人安全的潜在因素。

当然，护理安全氛围的营造，必须有医院上层领导的全力支持，我院领导能清醒地认识到所有的护理错误与不良事件的发生都可能与组织系统有关，并从系统设计防御的机制，减少人犯错误的环境和机会，如改善工作环境和工作条件，增加护理人力资源，提高护士待遇，支持排班模式改革等方面对护理安全文化建设给予了大力支持。

总之，护理安全涉及人、设备、管理以及组织等多方面的因素，其中组织因素至关重要，因此，加强组织管理、提高组织的安全管理系统水平、建立安全文化是提高安全系统效能或减少组织失误的重要工具与手段。

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