个体化治疗颅内静脉窦血栓形成的长期随访研究

王迎新

颅内静脉窦血栓形成(Thrombosis of intracranial venous sinus)作为一种少见的脑血管病类型,过去误诊率和病死率较高。近年来随着神经影像学技术的飞快发展,对该病的诊断、治疗,都取得了长足的进步。在具备相应诊断条件的医院早期诊断已不困难。在治疗方面现在已有抗凝治疗、血管内接触性溶栓治疗、血管内机械碎栓治疗、血管内支架成形术、外科手术静脉窦切开抗凝治疗、偏侧颅骨切除术等多种治疗方法[1]。但是,针对每一个具体患者,最佳治疗方案的选择仍是一个挑战。

近 7年来,我科共收治 31例颅内静脉窦血栓形成的患者,通过病情分级,选择不同的治疗方法,取得了满意疗效,同时,进行了 7～97个月的随访,现总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集 2002年2月～2009年9月大连医科大学附属第一医院神经内科收治的 31例颅内静脉窦血栓形成患者,其中男 20例,女 11例,年龄 21～58岁,平均44.6岁。诊断符合 2004年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》颅内静脉窦血栓形成标准。患者均以头痛为首发症状,就诊时出现头痛时间为 2～180d,平均 15d,伴有呕吐 26例,伴低热 2例,出现视力下降或视野缺损者 9例,病程中出现癫痫发作者 6例,出现偏瘫 4例,意识障碍 6例,颈强直者 5例。可能病因及诱发因素：2例产褥期发病,1例人工流产后发病,1例有慢性中耳炎病史,1例有面部疖肿挤压史,1例有前臂蜂窝织炎,1例有高纤维蛋白血症,1例有血小板增多症,1例患有肺癌,1例病前有后枕部闭合性外伤史。其余 21例病因不明。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者依次进行眼底检查、头部CT检查、腰椎穿刺术检查(27例行 2次以上腰椎穿刺术检查)、头部 MRI+MRV检查、最终行 DSA检查确诊。

1.2.2 分组治疗方法 根据血栓累及的静脉窦数将患者分为单个窦闭塞、2个窦闭塞、3个及以上静脉窦闭塞 3组,分别采取抗凝治疗、血管内接触性尿激酶溶栓治疗、机械碎栓治疗[2,3]。

1.2.3 随诊方法 29例临床痊愈的患者于出院后 6个月内每月门诊随诊 1次。随诊内容包括询问病情、眼底检查、神经系统查体、血常规、血浆凝血酶原时间检测,第 1个月时复查头部 MRI+MRV。3例出院时脑脊液压力＞20mmH2O的患者在出院 1个月时行腰椎穿刺术检查。6个月后所有患者均采取门诊随诊结合电话随访至今。随访时间 7～97个月,平均 48.4个月。

2 结 果

2.1 治疗前经头部MRI+MRV、DSA检查结果

2.1.1 单个静脉窦闭塞组 4例 左侧横窦完全闭塞 1例,不全闭塞 1例,右侧横窦闭塞 1例,右侧乙状窦闭塞 1例。有 3例患者(3/31)眼底检查正常,1例双侧视乳头水肿。1例头部 MRI左枕叶小片状 T1低信号、T2高信号改变。脑脊液检查压力正常,120～180mmH2O者 3例(3/31),有 1例脑脊液压力 230mmH2O,脑脊液细胞数、生化学检查结果均正常。

2.1.2 2个静脉窦血栓形成组 21例 2例为二侧横窦闭塞,19例为上矢状窦合并一侧横窦或乙状窦血栓形成。眼底检查全部(21/21)存在双侧视乳头水肿,脑脊液压力 230～300mmH2O者 8例(8/21),300～400mmH2O者 11例 (13/21),＞ 400mmH2O者 2例(2/21)。脑脊液白细胞计数为(6～10)×106/L者 2例,蛋白升高者 3例,所有患者脑脊液糖及氯化物水平均正常。头部 CT显示高密度三角征象 2例,间接征象 5例。

2.1.3 3个及以上静脉窦血栓形成组 6例 上矢状窦闭塞合并二侧横窦血栓形成 3例,上矢状窦闭塞合并二侧横窦、乙状窦、大脑大静脉、皮层静脉闭塞者 3例。双眼底视乳头明显水肿,脑脊液压力均＞ 400mmH2O。脑脊液白细胞计数为 12×106/L者 1例,(6～10)×106/L者 4例,生化学检查正常。头部CT/MRI示皮层静脉性梗死 3例。

2.2 治疗结果

2.2.1 1个静脉窦闭塞者的 4例患者采用低分子肝素钙 0.4～0.6ml/12h,腹壁皮下注射 7d,第 5天起同时口服华法林抗凝治疗,使 INR达到 2.0～3.0停用低分子肝素钙,高颅压症状缓解。1例颅内压 230mmH2O的患者抗凝治疗 1w后复查腰穿脑脊液压力 140mmH2O。

2.2.2 2个静脉窦闭塞的 21例患者均于确诊后急诊行颅内静脉窦内尿激酶接触性溶栓治疗[2,3],术中造影显示静脉窦血栓溶解,静脉窦复通,术后肝素化治疗 3d,并于术后24h开始口服华法林,当INR达到 2.0～3.0时停用肝素泵入。所有患者术后意识清楚,头痛、呕吐症状均迅速缓解;术后 1w复查MRV示静脉窦通畅;复查腰穿,脑脊液压力恢复正常者 15例,其余 6例于术后 2w复查腰穿,3例脑脊液压力恢复正常,3例压力 200～230mmH2O,术后 3w复查腰穿脑脊液压力正常。

2.2.3 3个静脉窦血栓形成的 3例患者急诊行颅内静脉窦内尿激酶接触性溶栓治疗,其中 2例行机械碎栓治疗(术后保留鞘继续 r-TPA泵入 24h后拔出鞘)[2,3],术中及术后 24h DSA检查示静脉窦内血栓大部分溶解,静脉窦内血流复通,术后肝素化 3d,术后 24h开始口服华法林,其中 2例合并静脉性梗死的患者于术后 24～48h复查头部CT,示脑静脉梗死后少量出血,出血范围未超出梗死灶。当 INR达到 2.0～3.0时停用肝素泵入。术后患者高颅压症状明显缓解,未再出现呕吐、癫痫发作。上矢状窦闭塞合并二侧横窦或乙状窦、大脑大静脉、皮层静脉闭塞患者 3例。1例行机械碎栓合并静脉窦内接触性溶栓治疗,术后保留鞘继续 r-TPA泵入 1～2mg/h,24h后再次行 DSA检查示静脉窦复通,拔出鞘,局部加压包扎。术后肝素化 3d,术后 24h开始口服华法林,当INR达到 2.0～3.0时停用肝素泵入。术后 72h复查头部MRI发现静脉梗死后少量出血。1例发生脑疝且静脉窦内血栓广泛机化无法进一步治疗而发生广泛静脉性脑梗死、梗死后出血、脑疝,经抢救无效死亡。1例经检查发现患有肺癌且出现肺部转移、胸水者,家属放弃进一步治疗,出院 6d后死亡。经血管内溶栓治疗的 4例患者术后 1w复查腰穿脑脊液压力分别为 330、320、280、260mm H2O;术后 2w复查腰穿脑脊液压力分别为 280、260、240、220mmH2O;术后 3w复查腰穿脑脊液压力分别为 220、220、210、200mm H2O。

2.3 随访结果

2.3.1 一侧横窦或乙状窦闭塞者的 4例患者经抗凝治疗出院后偶有头痛表现,但无呕吐,出院 1个月后复查眼底正常,头部 MRI+MRV静脉窦通畅,1例合并急性期左枕叶T1低信号、T2高信号,双眼右侧同向偏盲的患者复查头部MRI正常,视野缺损症状于出院后 3个月完全恢复正常。该组患者口服华法林的时间为 3个月。

2.3.2 2个静脉窦闭塞的 21例患者出院后 1个月复查头部MRI+MRV静脉窦通畅,偶有头痛,无呕吐。复查眼底正常。口服华法林 3～6个月停药。

2.3.3 3个及以上静脉窦闭塞存活的 4例患者中上矢状窦闭塞合并二侧横窦及乙状窦、大脑大静脉、皮层静脉闭塞的 1例患者出院后 1个月复查头部 MRI+MRV示上矢状窦、双侧横窦、乙状窦狭窄、大脑大静脉、直窦、皮层静脉通畅,梗死灶局限,时有头痛,无呕吐,眼底正常,脑脊液压力200mm H2O,建议该患者终生服用华法林。其余 3例患者复查头部MRI+MRV示静脉窦通畅,梗死灶局限,出血吸收,神经功能缺损恢复,偶有头痛,无呕吐,腰穿脑脊液压力恢复正常,口服华法林的时间为 6个月。

3 讨 论

过去曾认为脑静脉系统血栓形成(Cerebral Venous Thrombosis,CVT)是一种罕见疾病,预后凶险。然而,近年来基于现代影像学的数据已经改变了我们对于该病的概念[4]。血管造影术特别是 MRV被允许作为早期诊断手段后证实CVT实际发病率远高于先前的想法,大约为 3～4例/百万人口/年,而且大多数患者都有一个良好的治疗结果[2]。目前的研究表明CVT最常见的原因为口服避孕药、怀孕和产后期。CVT的临床表现变异相当高,一些患者只有相当轻的头痛,多数患者有显著的头痛、呕吐症状;一部分患者有局灶性神经功能缺损,痫性发作是一个常见的伴随症状,少数重症患者出现昏迷等严重表现。证实可疑的 CVT的最好的影像学检查手段是头部MRI+MRV,它既可以显示实质损害,也可以直接显示静脉窦堵塞的证据[4]。Damak M的研究表明[5],在颅内静脉窦血栓形成的患者中约 32%为单独的横窦或乙状窦血栓形成,与其他的颅内静脉窦血栓形成的患者不同,95%的该组患者临床表现为头痛,而只有 24%存在颅内高压,约 2/3的病例头痛是仅有的临床表现,较少伴有视乳头水肿,因此强调对一个患有近来不能解释的头痛患者需警惕颅内静脉窦血栓形成[3]。本组患者中有 4例是单独的横窦或乙状窦血栓形成,仅有 1人颅内压增高,也印证了上述结果。

根据颅内静脉窦血栓形成患者临床变异度大、血栓形成的静脉窦数量、严重程度的不同,我们把本组患者分成了单个静脉窦闭塞、2个静脉窦闭塞、3个及以上静脉窦闭塞 3个组。分别选择抗凝治疗、血管内尿激酶溶栓治疗、血管内碎栓治疗,配合术后抗凝治疗。经长期随访观察,前两组患者未再出现颅内高压症状,治愈率 100%。但对于 3个及以上静脉窦血栓形成组的 6例患者,由于临床症状严重,有 2例(2/6)患者未及行抗栓治疗死亡。有 1例不伴脑静脉性梗死的患者经血管内溶栓治疗配合抗凝治疗治愈。有 3例术前存在脑静脉性梗死的患者在血管内溶栓、碎栓治疗,术后抗凝治疗后出现脑静脉性梗死后出血,但出血范围未超过梗死范围,且患者术后神志转清,高颅压症状缓解,继续抗凝治疗后未再出现脑出血量增多。

目前关于颅内静脉窦血栓形成的治疗原则有以下 3方面[6]：(1)抗栓治疗;(2)对症治疗;(3)若存在明确病因要进行病因治疗。Li BM[7]详细总结了 168例颅内静脉窦血栓形成患者的治疗及预后,26/168直接通过颈内静脉溶栓;98/168通过颈总动脉注射尿激酶溶栓;9/168行静脉窦内支架成形术;20/168单纯抗凝治疗。经 6～168个月的随访,有效率 97.6%、再发率 6.6%、并发症 1.2%、死亡率 0.6%,大部分病例静脉窦复通重建,随着颅内压的降低,临床症状缓解。Coutinho JM等的研究表明[1]：对于严重的颅内静脉窦血栓形成的患者,因为存在大的静脉性出血性脑梗死和即将来临的小脑幕切迹疝,血管内溶栓术并不能使患者受益,而偏侧颅骨切除减压术能够拯救生命并获得一个良好的结果。

综上,基于颅内静脉窦血栓形成患者病情严重程度差异显著的特征而制定的个体化治疗方案,对于具体患者治疗方案的选择具有指导意义,能够在最大程度地减少患者治疗风险的基础上使患者充分获益,获得最佳的治疗效果。

[1]Coutinho JM,Majoie CB,Coert BA,etal.Decompressive hemicraniectomy in cerebral sinus thrombosis：consecutive case series and review of the literature[J].Stroke,2009,40(6)：2233-2235.

[2]吉训明,凌 峰,缪中荣,等.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志,2004,1(3)：100-105.

[3]李 彬.介入治疗颅内静脉窦血栓的临床疗效观察[J].中国临床实用医学,2007,1(7)：28-30.

[4]Agostoni E,Aliprandi A,Longoni M.Cerebral venous thrombosis[J].Expert Rev Neurother,2009,9(4)：553-564.

[5]Damak M,Crassard I,Wolff V,etal.Isolated lateral sinus thrombosis：a series of 62 patients[J].Stroke,2009,40(2)：476-481.

[6]Servais S,Scholtes F,Roemers S,etal.Cerebral venous thrombosis(CVT)[J].Rev Med Liege,2009,64(1)：25-31.

[7]Li BM,Wang J,Li S,etal.Individualized endovascular treatment of cerebral venous thrombosis：analysis of 168 patients[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2009,89(3)：164-166.