INH预防性治疗PPD试验阳性的HIV/AIDS患者的效果分析

赵丁源 叶建君 熊昌富 周丽平 候双翼 罗军民 杨成凤 王小靖 刘勋 李爱国

(湖北省疾病预防控制中心 武汉 430079)

我国是世界上22个结核病(TB)高负担国家之一,结核病负担仅次于印度,居世界第2位。近年来,我国人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者人数急剧增加,这也给结核病防治工作带来了新的挑战。同时,结核病是HIV感染者和艾滋病(AIDS)病人最常见的机会性感染,也是导致HIV感染者和AIDS病人致死的主要因素之一。国外有关HIV感染者结核预防性治疗的研究已开展多年[1-4];但在我国,很少有相关研究的报道[5]。本研究旨在对PPD+的HIV感染者预防性服用9个月INH(异烟肼)的效果进行探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2006年7月—2008年6月,湖北省13个县、区(为湖北省艾滋病高发地区)已经确诊的、能随访到的1047例HIV感染者和AIDS病人。

1.2 研究方法 所有HIV感染者进行结核菌素(PPD)试验(采用皮内法于前臂下段掌侧皮内注射0.1 ml PPD,72 h以后观察结果,反应直径大于5 mm者为阳性)、拍摄正位X线胸片、结核菌痰涂片显微镜检查(收集夜间痰、晨痰和即时痰,用涂片法查抗酸杆菌),采用BD公司FACSCalibur流式细胞仪查CD4细胞。对PPD阳性的非结核病患者进行9个月的INH预防性治疗(每日服用300 mg),并分别于开始服药后的6个月末和12个月末拍摄正位X线胸片、结核菌痰涂片显微镜检查;记录病人服药期间出现的药物不良反应情况。

1.3 肺结核诊断标准 参照2002版卫生部疾病控制司编制的《中国结核病防治规划实施工作指南》。

1.4 HIV感染诊断标准 参照中华人民共和国国家标准《HIV/AIDS诊断标准及处理原则》(GB16000-1995)。

2 结果

2.1 一般情况 213例PPD阳性非结核HIV感染者平均年龄为41.8岁,年龄最大的为65岁,最小的为9岁(这2例感染者均进行了预防性服药);其中男性113例(53.1%),女性100例(46.9%)。

2.2 结核感染情况 共1046例HIV感染者接受PPD试验(1例未接受PPD试验),PPD阳性213例(阳性率为20.4%);共筛查出40例肺结核患者(患病率为3.8%);40例肺结核患者中,21例PPD阳性(阳性率为52.5%)。

2.3 INH预防性治疗效果 213例PPD阳性HIV感染者中,有166例自愿接受9个月的INH预防性治疗,47例拒绝预防性治疗(课题审批时,伦理委员会未批准设立不服药对照组)。随访1年以后,服药组共1例发展为肺结核(年结核病发病率为0.6%),拒绝服药组共3例发展为肺结核(年结核病发病率为6.4%)。

2.4 服用 INH的不良反应情况 166例服药者中,共32例出现药物不良反应(不良反应发生率为19.3%),其中24例为肝功能损害(占75%),4例为胃肠反应(占12.5%),3例为中枢神经系统反应(占9.4%),1例为周围神经炎(占3.1%)。出现药物不良反应以后,6例停药,2例药物减量,其他24例进行辅助治疗(22例护肝治疗、1例服用维生素B6、1例服用中药)的同时继续服药。

3 讨论

随着结核在世界范围内的死灰复燃和艾滋病疫情的上升,HIV/TB双重感染的问题逐渐引起人们的关注。由于结核病是人类免疫缺陷病毒感染者和艾滋病病人最常见的机会性感染,也是导致HIV感染者和AIDS病人致死的主要因素之一。从上世纪开始,发达国家就已经开展了对HIV感染者进行结核预防性治疗的相关研究;研究的范围包括对HIV感染者进行不同抗结核药品组合、服用不同疗程药品预防性效果的研究[1-4]。但是类似研究在我国开展较少。本研究的结果显示,对PPD阳性的HIV感染者进行9个月的INH预防性治疗,对预防年肺结核发病率有一定的保护作用;由于课题申请时伦理委员会未批准设立不服药对照组,本研究结果2组之间资料的可比性无法得到证实。本研究中HIV感染者的肺结核患病率与PPD阳性未进行预防性服药者的年肺结核发病率均低于既往研究结果[6,7]。其可能原因之一是存在地区差异;也可能是因为HIV/AIDS病人X线表现不够典型且无明显结核症状,容易漏诊。因此,基层疾病预防控制中心迫切需要一种统一的、实用于基层的在 HIV/AIDS病人中筛查结核病人的诊断方法。

资料表明,免疫功能正常的结核病人,其PPD阳性率达到90%以上,在临床上有及其重要的应用价值,但当机体的免疫力受到抑制以后,PPD阳性率会降低[8]。国内外研究结果均表明,HIV感染者PPD阳性率低于健康人群[9,10]。本研究中,TB/HIV双重感染患者的PPD阳性率仅为52.5%也证实了这一点。2000年结核病流行病学调查结果显示,湖北省全人口的PPD阳性率为33.9%,高于本研究中HIV/AIDS病人PPD阳性率(20.4%),这一结果也与上述研究结果相符。如果把PPD阳性作为是否对HIV感染者进行预防性治疗的指征,那势必会漏掉一大部分实际已经感染结核菌、但PPD阴性的患者[11]。在既往的研究中,研究者从血清学、细胞免疫学等角度一直在寻求一种能够替代结核菌素皮肤试验(TST)的检测方法,但由于成本、敏感性、特异性等原因,仍然没有一种能普及的检测方法可以替代TST。同时,预防性服药的不良反应也是值得关注的问题,本研究中不良反应的发生率为19.3%,虽然大部分的患者(75%)在进行辅助治疗后继续坚持服药,但这就要求医务人员对患者进行更多的关注,同时对患者进行心理疏导,让其能克服不良反应继续坚持服药。虽然,对 PPD阳性的HIV感染者进行INH预防性治疗,可以降低其年结核病发病率,但在大范围开展预防性治疗之前,HIV感染者中肺结核的诊断、PPD低阳性率、抗结核药品的不良反应等问题仍需引起足够的关注。

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