儿童卵巢畸胎瘤的超声诊断价值

蒋海燕 许云峰 吴伟 朱慧毅

(上海交通大学附属儿童医院超声科,上海 200040)

儿童卵巢肿瘤并不常见,其中以卵巢畸胎瘤为主要表现形式。本文回顾分析28例经手术病理证实的儿童卵巢畸胎瘤的超声声像图特征,探讨超声检查对儿童卵巢畸胎瘤及其扭转的诊断价值,为临床治疗、手术方法选择提供及时的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006—2009年上海市儿童医院手术病理证实为卵巢畸脂瘤的患儿28例,年龄8 d～11岁,平均年龄7.3岁。主要临床表现为腹痛6例,腹痛伴呕吐10例,腹痛伴腹部肿块6例,腹部肿块6例。

1.2 设备与方法 使用飞利浦AT LHDI3500及PHILIPSIU-22彩色超声诊断仪,选取2～5和5～8 MHz的凸阵探头。患儿在检查前充盈膀胱,检查时取仰卧位,充分暴露腹部,经腹壁多切面扫查,仔细观察病变的位置、大小、形态、边界、内部回声、有无分隔,子宫、附件与周围组织的关系,若病变范围广则需扩大扫查范围,同时使用彩色多普勒超声观察病变内部及周边血流情况。

2 结 果

2.1 病理诊断 28例卵巢畸胎瘤患儿,左侧12例,右侧16例。1例病理发现含部分未成熟的软骨,故诊断为未成熟性畸胎瘤I级,3例合并卵巢浆液性囊腺瘤,1例合并浆液性囊肿,其中卵巢畸胎瘤伴扭转11例。

2.2 超声诊断

2.2.1 超声声像图表现 囊实混合型18例,病变直径4.0～10.1 cm,其中多房2例,内见线样纤维带分隔及伴声影的高回声团或强回声光点,余16例均表现为囊性为主的囊实混合性肿块,囊内均含不同数量的点状、条状或片状伴声影的高回声团或不伴声影的高回声团。实质型4例,病变直径大小3.5～4.3 cm,内见高回声团块,其中1例伴带声影的弧形强回声。囊样型 6例,病变直径3.8～7.5 cm,其中1例为单房,壁薄,外围见正常卵巢结构;1例表现为厚壁囊样无回声,壁厚8 mm,囊壁毛糙;另4例表现为薄壁无回声,囊内见细小点状或带状强回声。28例彩色多普勒超声血流显像(CDFI)示17例在肿瘤的内部及周边未探及血流信号,11例仅探及少许血流信号。

2.2.2 所有患儿中11例术中发现卵巢扭转 术前CDFI显示卵巢混合性肿块壁及内部无血流信号,超声诊断扭转9例,其中8例与术中探查相符,符合率72.7%。

3 讨 论

3.1 畸胎瘤的声像图特征 儿童卵巢肿瘤是比较少见的病变,约65%的儿童卵巢肿瘤是良性的,其中90%以上是囊性畸胎瘤,其余是囊腺瘤[1]。卵巢畸胎瘤起源于原始生殖细胞,是生殖细胞来源肿瘤中最常见的一种,主要分两类：成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤绝大多数为囊性,又称为“皮样囊肿”,占畸胎瘤95%以上,90%为单侧[2]。本组28例卵巢畸胎瘤,27例为成熟性囊性畸胎瘤(96%),仅1例为未成熟性畸胎瘤(4%);其中左侧12例,右侧16例,均为单侧。卵巢畸胎瘤多由内、中、外3个胚层组织构成,随着其组成成分与比例不同,声像图表现各不相同,超声声像图表现主要依据于肿瘤内所含不同数量的皮脂、浆液、钙化、毛发、骨骼和脂肪等而表现多种多样,如“面团征”、“冰峰征”、“星花征”、“多囊征”、“壁结节征”、“杂乱结构征”、“短线征”、“脂液或发液分层征”,具有这类典型声像图表现者约占畸胎瘤的97%,同时CDFI诊断畸胎瘤的作用不大[3]。根据肿瘤病变的物理性质不同,在声像图上大致可分为3种类型：(1)囊实混合型,声像图表现既含有囊性成分又含实质性成分,囊壁内侧可见高回声壁结节,或在中央见大的实质性团块。本组病例中该型18例(64.3%);(2)囊样型,囊样型畸胎瘤几乎完全由浆液或皮脂构成,囊壁稍厚,囊内可见点状、条状强回声。病理检查中可发现壁上小结节(直径＜5 mm),但由于太小而可能无法产生声学反射,使超声难以察觉。本组病例中该型6例(21.4%);(3)实质型,本组病例中该型4例(14.3%)。本组资料显示,大部分囊实混合型、实质型、囊样型畸胎瘤改变均有上述特点,因其超声特点的典型性,超声的诊断率较高,且在同一肿瘤内出现2种或2种以上的特征性改变时,更有助于准确诊断。本组超声诊断准确率为89.3%。未成熟性畸胎瘤的超声声像图表现无特异性,一般体积较大,实质性为主[2]。本组1例未成熟性畸胎瘤I级,声像图表现为囊性为主的囊实混合性肿块,同时由于肿瘤扭转未探及血流信号,故易与成熟性囊性畸胎瘤相混淆。

3.2 卵巢畸胎瘤伴扭转 儿童卵巢扭转是临床较为少见的急腹症,而卵巢畸胎瘤伴扭转并非罕见,在幼女时期,卵巢更象是一个腹腔器官而不是盆腔器官,因此肿瘤会引起很多腹腔体征而非盆腔体征,年龄越小,韧带的解剖结构越易扭转[4],常伴有不同程度的下腹部疼痛,可表现为急性、间隙性或进行性疼痛,多伴有恶心、呕吐等消化道症状及白细胞升高。卵巢畸胎瘤伴扭转声像图呈囊实混合回声,当肿块发生扭转卵巢动脉供血被阻断时,CDFI无法显示卵巢血流信号,其征象表现为卵巢蒂血流消失,故彩色多普勒显示肿瘤壁及内部无血流信号时,高度提示肿瘤扭转,甚至坏死。在本组11例术中及病理诊断为卵巢畸胎瘤伴扭转的患儿中,9例术前超声提示有扭转,其中1例卵巢畸胎瘤伴扭转误诊为卵巢囊肿伴扭转,另8例与术中及病理诊断相符,超声符合率为72.7%。3例术前超声显示卵巢囊实混合性肿块,CDFI显示肿瘤内部少许血流信号而未诊断扭转,这可能是由于扭转发生在早期,卵巢静脉血流被阻断,而卵巢动脉血流未被完全阻断,在彩色多普勒检查中尚可观察到少许血流信号,因此彩色血流的存在并不能排除扭转。因此,当有典型临床表现时,根据二维超声特征性形态学改变及彩色多普勒血流征象,有助于卵巢畸胎瘤伴扭转的早期诊断。

3.3 卵巢畸胎瘤的鉴别诊断 卵巢畸胎瘤的超声声像图特征较复杂,它的表现范围可以从单纯囊性至完全实质性[5],给诊断带来一定的困难。在本组病例中,1例卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴浆液性囊腺瘤术前误诊为卵巢囊肿,推测是因为肿瘤内仅含少量皮脂成分而声像图酷似单纯囊肿;故囊样型畸胎瘤须与卵泡囊肿、黄体囊肿等非赘生性囊肿相鉴别,同时还要与上皮来源性肿瘤,如浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤等相鉴别。而囊实混合型畸胎瘤,实质型畸胎瘤还需与其他生殖源性肿瘤,如内胚窦瘤、无性细胞瘤、胚胎性癌、恶性混合性生殖细胞瘤鉴别,后者多为恶性肿瘤,根据声像图表现同时结合血清肿瘤标志物,有助于鉴别诊断。具有典型表现的卵巢畸胎瘤的诊断并不困难,但儿童卵巢畸胎瘤还必须与急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、囊性淋巴管瘤、输尿管囊肿、肠源性囊肿、脐尿管囊肿等鉴别,尤其是右下腹卵巢畸胎瘤伴扭转不易与阑尾炎穿孔、阑尾脓肿相鉴别。本组1例卵巢成熟性畸胎瘤伴坏死被误诊为盆腔脓肿,故在超声声像图基础上,需密切结合临床,避免误诊。

综上所述,超声检查具有简便、可多方位检查、可重复、无创伤、无痛苦的优点,更易为患儿接受,同时根据卵巢畸胎瘤超声声像图特征性改变及彩色多普勒血流的特点,对儿童卵巢畸胎瘤及其是否伴扭转提供可靠的诊断依据,可作为儿童卵巢畸胎瘤诊断首选的影像学检查方法。

1 Castleberry RP,Cushing B,Perlman E,et al.Germ cell tumors[A].In：Pizzo PA,Poplack DG.Principles and Practice of Pediatric Oncology[M].Philadelphia：Lippincott-Raven,1997：921-945.

2 黄国英,林其珊,钱蔷英,主编.小儿临床超声诊断学[M].上海：上海科学技术出版社,2006：424-425.

3 周永昌,郭万学,主编.超声医学[M].第5版.北京：科学技术文献出版社,2006：863-872.

4 刘峰,牛建梅,陈云萍.超声在青春期少女附件肿瘤评估中的应用[J].中国妇幼保健,2007,22(19)：2719-2721.

5 庄怡.超声检查诊断卵巢占位性病变[J].中国临床医学,2009,16(2)：275-276.