腹膜后血肿的治疗

刘中

经验交流

腹膜后血肿的治疗

刘中

腹膜后血肿；治疗方法；手术指征

腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占10%～40%，可因直接或间接暴力造成。当合并其他脏器损伤时，往往被复合伤临床表现所掩盖，从而增加了诊断处理的复杂性和困难性［1］。我院外科2003年2月—2009年10月共收治因外伤引起的腹膜后血肿43例，现报告如下。

1 临床资料

本组43例，男31例，女12例；年龄6～73岁，平均41岁。其中车祸伤21例，高处跌伤11例，钝器击伤6例，刀砍伤、刺伤4例，火器伤1例。有休克症状24例。病因包括骨盆骨折11例，肾周围血肿8例，肾蒂伤、肾破裂伤6例，脊椎骨折6例，腹膜后血管损伤5例，升结肠破裂3例，降结肠破裂2例，十二指肠损伤1例，胰腺损伤1例。

2 治疗方法

本组行非手术治疗8例，主要措施是止血、输血、抗炎、补液及对症处理。手术治疗35例，外伤至手术时间2～52 h，平均4 h。手术方式有剖腹探查12例，肾切除、肾修补术7例，骨折内固定术5例，结肠造瘘二期修复5例，髂内血管结扎4例，十二指肠和胰腺损伤修补造瘘各1例。有输血者输血量分别为400～2 400 mL不等。

3 结果

手术死亡2例，1例因术中大量出血死亡，1例术后因颅脑外伤、肾功能衰竭死亡。非手术者死于心律失常1例，因脊椎骨折高位截瘫1例。39例痊愈出院。

4 讨论

外伤性腹膜后血肿的病因为腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊椎骨折和腹膜后血管损伤。巨大腹膜后血肿常见于脊椎骨折、骨盆骨折伴血管损伤，约占腹膜后血肿的2/3。腹膜后间隙介于壁层腹膜与腹内筋膜之间，其内为大量疏松结缔组织，可容纳约4 000 mL液体。腹膜后发生血肿能引起严重的失血性休克，如抢救不及时，可危及生命。

对腹膜后血肿的处理，关键是对损伤的腹部脏器和脊椎、骨盆骨折的伤情作出准确的判断。腹部开放性损伤发生的腹膜后血肿，如穿透伤常伤及腹膜后脏器和血管，急症手术处理腹内脏器伤后，应进一步探查腹膜后血肿，以防漏诊。穿透伤及大血管损伤伴腹膜后血肿多需探查［2］。对闭合性腹部损伤，则应仔细了解受伤的部位、暴力的大小，并动态观察病情的变化。

脊椎、骨盆骨折一般多由车祸、高处坠落等强大暴力所致。这种损伤出血量大，所并发的腹膜后血肿范围也较广泛，严重者伴有腹膜后大血管撕裂出血，可立即因大量失血而死亡。对确认仅有骨折而无大血管或脏器损伤的巨大腹膜后血肿，一般不必切开后腹膜探查。这是因为骨折面的渗血、小血管的出血，可依靠完整的后腹膜加以限制而止血。如盲目切开张力很大的后腹膜探查血肿，可能无法找到出血来源，非但不能止血，反而导致渗血不止，危及生命。此时应大量输血、补液，应用止血药物、抗生素等，并密切观察病情变化。对骨盆骨折伴有髂内动、静脉撕裂，膀胱、尿道、直肠损伤，腹股沟部触不到动脉搏动，腹膜后血肿迅速扩大，有搏动性腹膜后血肿的，则应作急诊手术探查。

肾脏损伤一般是由腰、背部或上腹部直接暴力所致，或由高处坠落，脚或臀部着地的间接暴力所致。伤后出现腰胁部疼痛，肾周血肿伴尿外渗时，可引起剧痛，如肾孟或输尿管内血块堵塞时，则出现肾绞痛。大部分病人伴血尿，诊断并不因难。对于小范围的腹膜后肾周围血肿，如无搏动和继续扩大的迹象，且X线、B超检查证实未伤及肾集合系统，不必切开后腹膜探查，可行非手术治疗。这是由于损伤的肾组织多能自行愈合，肾周血肿可被吸收或机化。若伤及肾蒂，肾周的腹膜后血肿处可触及破裂肾脏的碎块，血肿迅速增大且有搏动性，则应切开后腹膜探查血肿，并作相应处理。

钝性腹部伤可致升、降结肠破裂。由于升、降结肠均系腹膜间位，伤后早期腹痛较轻，加之微小的系膜血管伤或黏膜下层与肌层之间的损伤，可导致结肠延期穿孔，故早期诊断因难，但便血为其重要症状，应引起重视。对升、降结肠破裂所致的腹膜后血肿，应仔细探查，以免漏诊。

十二指肠、胰腺的损伤一般是由上腹部前后暴力挤压所致。十二指肠损伤后，早期仅有上腹部隐痛和轻度压痛，容易忽视。典型的腹膜刺激征常在48～72 h后出现，较易漏诊。十二指肠损伤后，血液、胆汁、胰液流至腹膜后，形成胰十二指肠区腹膜后血肿，并以黄染、含气的血性液为其特征。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿、组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能［3］。姜军等［4］认为，有以上任何疑点，均应作Kocher切口探查十二指肠降部与横部。十二指肠破裂早期手术对于提高生存率非常重要。胰腺损伤的病死率高达20%左右，其内出血量一般不大，腹膜炎体征也无特异性，关键是思想上要重视。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。即使是小血肿，也不应忽视。

处理腹膜后血肿的原则是：⑴积极防治休克；⑵防治感染；⑶注意有无腹膜后脏器损伤，并给予相应处理；⑷腹膜后大血管破裂应予以修补或结扎；一般较小血管破裂可不予处理，血肿多能自行吸收。

[1]郑通标,彭海峰,段君英.创伤性腹膜后血肿的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志,2002,11（12）：719.

[2]李民学.创伤性腹膜后血肿84例治疗分析[J].中国误诊学杂志, 2008,8（16）：3922.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2004：429-430.

[4]姜军,范林军.腹部空腔脏器伤的诊断及剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23（7）：389.

（收稿：2009-12-20修回：2010-02-16）

（责任编辑孔棣）

R656.4+2

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1007-6948(2010)05-0603-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.036

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