陈旧性肩锁关节脱位的治疗

纪益魁，徐煜，周飞翔，涂伟

陈旧性肩锁关节脱位的治疗

纪益魁，徐煜，周飞翔，涂伟

目的：探讨陈旧性肩锁关节脱位临床治疗的效果。方法：运用锁骨钩钢板及喙锁韧带重建术治疗陈旧性肩锁关节脱位患者14例。结果：14例获8～18个月随访，按Lazzcano疗效标准评价，取除内固定前优6例，良4例，取除内固定后优10例，良4例。未出现钢板断裂、松动、脱钩及肩锁关节再脱位。结论：锁骨钩钢板内固定及掌长肌腱重建喙锁韧带术治疗陈旧性肩锁关节脱位是一种操作简便、疗效确切的较好手术方法，若钢板寄留体内影响肩关节功能，应取出。

锁骨钩钢板；肩锁关节脱位；手术方法

我院2004年5月—2008年12月应用锁骨钩钢板内固定加掌长肌腱重建喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位14例，疗效满意。

1 临床资料

本组14例，男8例，女6例；年龄25～55岁，平均32.5岁。左侧10例，右侧4例。伤后至手术时间3周～3个月，平均1.8个月。其中手法治疗失败10例，漏诊4例。均有伤肩局部肿胀，锁骨外端隆起，有浮动感，肩锁关节空虚、压痛,琴键征(+)，上肢无力，肩部活动受限。X线片显示肩锁关节分离,锁骨远端上移1 cm以上。

2 治疗方法

采用颈丛、臂丛麻醉或全麻，取沙滩椅位，患侧肩部垫高。作同侧手腕部横行切口1 cm及其上约13 cm处切口1 cm，找到并切取掌长肌腱12 cm以上备用。作肩锁关节外缘至锁骨外段的横弧形切口，显露肩锁关节、喙突以及喙锁韧带，清理关节周围的瘢痕组织，清除关节内嵌入的软组织、破裂的关节盘及软骨碎片，整复脱位，克氏针临时固定。选择适当长度的锁骨钩钢板预弯塑型，用螺钉将钢板与锁骨固定，缝合肩锁关节囊。去除固定克氏针，肩锁关节完全复位无丢失，X线透视无误。喙锁韧带常有挛缩，将锁骨喙锁韧带附着处皮质制成粗糙面，在喙突基底部分离其下方组织并使掌长肌腱经其下方穿过,在粗糙面部环绕锁骨，拉紧肌腱后编织法缝合牢固。

术后1周后行肩关节活动功能锻炼，6～12个月拆除肩锁钩钢板。

3 治疗结果

14例患者获8～18个月随访。术后6～13月（平均10个月）均取出内固定，取钢板后无肩锁关节脱位复发。根据Lazzcano标准[1]评定患者术后功能。优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作；良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度稍受限，外展、上举达不到180 ，自觉力量减弱；差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。本组14例，取除内固定前优6例，良4例。取除内固定后优10例，良4例。无切口感染、内固定物松动脱落或断裂、应力骨折病例。

4 讨论

肩锁关节对肩关节的结构与功能起着很重要的作用，目前对TossyⅢ型肩锁关节脱位进行手术治疗已经达成共识[2]。既往较为常用的手术方法为切开复位、克氏针固定肩锁关节，或以拉力螺钉固定锁骨及喙突。虽然各种手术都有一定效果，但不同程度存在固定不牢、内固定物滑脱、断裂、骨不连、畸形复发等现象。锁骨钩钢板特点为其特殊的解剖型设计，使尖钩放置于肩峰后下方关节外,尖钩可在肩峰下滑动,钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用[3],既保持了垂直方向的稳定性，又可使肩锁关节进行水平方向微动，不损伤关节面，对肩袖的影响较小，可保持较满意复位，直至修复的韧带牢固愈合。操作相对简便，固定牢固，术后可早期进行功能锻炼。本组应用锁骨钩钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位，未出现脱位复发、螺钉松动、钢板折弯及感染情况，患者无需外固定，并可早期功能锻炼，取得良好效果。

锁骨钩的设计可使肩锁关节水平方向微动，但由于锁骨钩钢板的钩部分顶在肩峰下缘，限制了锁骨的正常旋转。另外，肩峰形状的差异和锁骨钩钢板钩端相对过长，患者在肩部外展位时，岗上肌在肩峰下方滑动碰撞锁骨钩钢板钩端引起疼痛，影响肩关节的功能锻炼。通过随访过程中X线片也可以发现，与锁骨钩接触的肩峰骨质有骨吸收，对取出的锁骨钩钢板进行观察，发现钢板与肩峰接触的钩部分均有明显磨损，说明锁骨钩钢板对肩关节的运动造成一定影响。本组有4例术后功能差，4例功能良的患者，在钢板取出后肩关节总体功能明显改善，优良率由71.4%提高到100%。我们认为，对随访中肩关节功能恢复差者，术后6个月取出内固定物，通过锻炼可使功能明显改善。

可靠的固定为肩锁、喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境,长期复位的维持仍然要靠喙锁韧带的修复。对于陈旧性肩锁关节脱位,喙锁韧带必须修复。因为喙锁韧带既维持肩锁关节稳定,又便于肩胛骨外旋,如果丧失这种外旋,上臂外展将受限制。陈旧损伤因韧带断端瘢痕挛缩，常不能直接缝合而需重建。掌长肌腱是重建喙锁韧带良好的自身材料，具有强大的张力强度、抗疲劳、无免疫反应，愈合能力强等特性，与关节周围韧带的弹性模量相似，长度在12 cm以上，足以环绕锁骨和喙突间。同一麻醉下取同侧掌长肌腱，操作简单、创伤小，减轻了患者的痛苦及经济负担。重建韧带后期逐渐转化为具有良好性能的韧带组织，在钢板拆除后足以维持肩锁关节稳定。本组14例切取掌长肌腱后，对前臂、腕及手功能无明显影响。我们认为，应用掌长肌腱重建喙锁韧带、锁骨钩钢板固定的方法治疗陈旧性肩锁关节脱位，不失为一种有效、牢固、理想的手术方法。

[1]陈爱民，王诗波，陈庆泉，等.可吸收材料和金属内固定治疗肩锁关节脱位疗效的比较[J].中华骨科杂志，2001,21(10):612.

[2]白立榜,刘世平,马兴,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨远端骨折[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(2): 137.

[3]盛朝辉,刘汉娇,庞瑞明，等.肩锁关节脱位三种治疗方法疗效分析[J].中国中西医结合外科杂志，2009,15(2):156.

（收稿：2010-02-12修回：2010-04-26）

（责任编辑韩慧）

R684.7

A

1007-6948(2010)05-0600-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.034

浙江省永康市第一人民医院骨二科（永康321300）