急性胆囊管结石嵌顿的腹腔镜治疗

陈友法，曹敏霞，叶勇斌

急性胆囊管结石嵌顿的腹腔镜治疗

陈友法，曹敏霞，叶勇斌

目的：总结腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊管结石嵌顿的经验。方法：对42例患者行腹腔镜探查/治疗，7例中转开腹，35例行腹腔镜胆囊切除术。结果：1例术后出血，经保守治疗治愈；1例结石落入胆总管，术后行EST取石痊愈；4例术后出现胆漏，经通畅引流痊愈。29例随访0.5～5年，无胆管炎、胆管狭窄及残余结石情况发生。结论：随着临床经验的积累，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊管结石嵌顿是安全可行的。

腹腔镜胆囊切除术；胆囊管结石；急性嵌顿

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其创伤小、恢复快而成为目前治疗胆囊结石的金标准。然而当结石嵌顿于胆囊管时，因胆囊三角区粘连、水肿明显，解剖困难，易损伤胆管，为腹腔镜胆囊切除术中较困难、复杂的一种类型。我院于2001年7月—2009年6月对42例急性胆囊管结石嵌顿患者施行腹腔镜探查/治疗，取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组共42例，男17例，女25例；年龄33～72岁，平均49.3岁。既往均无黄疸及胰腺炎病史，有胆结石反复发作史者26例。本次病程6～74 h，平均29.3 h。表现为右上腹疼痛、压痛及不同程度的肌紧张，多伴恶心呕吐；25例疼痛放射至右肩背部，36例伴有不同程度的发热（体温37.9～40.8℃）。合并原发性高血压病6例，Ⅱ型糖尿病3例，冠心病2例，乙型肝炎2例，脑梗塞后遗症1例。化验37例WBC为10.6×109/L～23.8×109/L，中性粒细胞升高。经B超明确诊断为胆囊管结石嵌顿者10例，经CT确诊者7例。B超均提示胆囊体积增大，胆囊长径10.6～14.2 cm，其中36例胆囊壁不同程度增厚，厚度为0.3～1.1 cm，部分胆囊壁呈夹心样改变，胆囊腔内有絮状漂浮物，胆囊周围不同程度积液。均未发现胆总管结石及病理性扩张。

2 手术方法

胆囊减压：对胆囊积脓（积液）、胆囊张力高、抓持不易或影响胆囊三角暴露者，先行胆囊体部穿刺或电钩灼孔减压。不能将孔开得过大，且尽量避免在胆囊底部灼孔，以免结石落入腹腔。

Calot三角解剖：初步明确胆囊壶腹的位置（大多因胆囊张力极高而使原有的壶腹部无法明确辨认）后，用电钩打开或直接用分离钳撕开部分浆膜层，以吸引器部分或完全替代分离钳分离Calot三角。吸引器紧贴胆囊壁向颈管部作一定力度的反复单向钝性剥离，边冲洗边分离，剔除无用的组织，间断吸除视野区的液体及一些游离破碎组织。遇有明显的出血点，直视下用分离钳钳夹电凝。如此钝性解剖，直至Calot三角重要结构的良好显露。

胆囊管的处理：胆囊管显露清楚后，根据嵌顿结石位置及术中情况采取相应处理。对结石距胆总管有一定距离（约0.5～1.5 cm）的近胆囊段、中段胆囊管结石嵌顿者，且胆囊管轻度扩张的20例，按常规用钛夹钳夹处理胆囊管。对结石距胆总管较近（约＜0.5 cm）之近肝外胆管段结石嵌顿的11例，6例将结石推挤入胆囊壶腹区，明显延长了可处理的胆囊管；5例无法推动嵌顿结石，将结石嵌顿处远端的胆囊管予以横形或“T”形切开，取出结石后进一步处理胆囊管。对于无法用一个钛夹完全夹闭的明显扩张的胆囊管，用钛夹阶梯施夹法完成9例；预计钛夹处理不够牢靠的5例，采用缝线缝扎法，3例“8”字缝合，2例宽短的胆囊管残端间断缝合关闭。

腹腔引流管：32例在winslow孔区放置腹腔皮管引流。28例术后2～3 d拔除；1例术后前3 d每24 h引流出100～350 mL的血性液体，经静脉使用止血药物，第5 d引流量减少至10 mL拔除；3例术后有胆汁样液体引出，保持引流通畅，2例第6、9 d无明显引流液拔除，1例术后45 d经持续夹管无明显不适，并经引流管造影，无造影剂外溢后拔除。

3 结果

本组有5例因Calot三角致密粘连无法解剖显露胆囊管，2例术中出血，均中转开腹，中转率16.7%。35例LC平均手术时间90 min(65～145 min)。1例术后出血，保守治疗治愈；1例术后第1 d即出现黄疸、腹痛而转院，通过B超、MRCP及ERCP明确为胆总管结石3枚，经EST取石后痊愈；1例术后1周出现肝周胆汁样液体积聚，经B超定位置管引流痊愈；3例术后出现胆漏，经6～45 d引流后治愈。其余病例术后均恢复良好。其中29例随访0.5～5年，无胆管炎症状发生，B超检查未见胆管狭窄及残余结石。

4 讨论

急性胆囊管结石嵌顿，胆囊壁及Calot三角呈现严重充血水肿，甚至在发病短期内即可能出现胆囊壁的坏疽、穿孔。与择期LC相比，其具有以下临床病理特点：⑴胆囊明显肿大，张力高，胆囊壁炎性纤维化增厚，不利于操作。⑵胆囊周围及Calot三角区充血水肿，炎性浸润，组织脆性增加，分离时渗血多。⑶有反复发作史者，Calot三角可成致密粘连，甚至呈冰冻样改变，解剖层次不清，分离难度大，不易显露辨认重要结构。⑷胆囊管明显增粗，残端的处理较困难。⑸胆囊管嵌顿结石的处理有时非常棘手，尤其是近肝外胆管段结石，处理不当结石容易落入胆总管。

Calot三角的正确解剖、“三管一壶腹”(胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊壶腹)的良好暴露是手术成功的前提，也是周围重要脏器避免医源性损伤的关键。要恪守不任意钳夹、结扎或切断任何不明确的结构的原则[1]。在分离Calot三角时，我们积极主张用吸引器钝性处理。笔者体会：⑴此类胆囊及周围组织质脆，分离易出血，吸引器在分离时可进行及时有效地冲洗吸引，始终保持清晰的手术视野。⑵吸引器边冲洗边分离、间断吸引，可谓集分离、冲洗及吸引于一体，克服了分离、冲洗吸引需要更换操作器械的不连贯缺点，能有效节省手术时间。⑶利用吸引器的钝性分离，可减少因分离钳、电钩等锐性分离可能造成的重要结构的医源性损伤。在具体的操作过程中，我们还注意到，吸引器钝性分离时，对施压的力度要有一定的把握，以能与胆囊壁靠拢为度，向下进行单向反复多次的剥离，不能急于求成。力度过大会造成僵硬质脆的胆囊管破裂，甚至横断，给后期的处理带来极大的困难，同时也可能将胆囊管内的结石推入胆总管。

根据胆囊管嵌顿结石的部位，可分为近胆囊段、中段、近肝外胆管段结石嵌顿。如胆囊管较长，结石嵌顿于胆囊管的近胆囊段或中段，近肝外胆管段能上钛夹，并不会造成胆总管狭窄，处理不会很困难。如结石嵌顿于近肝外胆管段，处理有时会十分棘手。对于结石相对松动者，可试图将结石推挤入胆囊壶腹区，从而将可处理的胆囊管延长。上述方法无效时，可在结石近胆囊侧横形或“T”形切开胆囊管（“T”形的纵臂应向胆囊方向延伸），取出结石后处理胆囊管残端。在处理嵌顿结石时应小心操作，动作轻柔，以免将结石或其碎块挤入胆总管。本组有1例，术中将3枚小结石推挤入胆总管，术后第1 d即出现胆总管梗阻症状。我们体会，在切开胆囊管取结石时，于结石下方用分离钳暂时夹闭胆囊管，对预防结石落入胆总管有很大帮助。

胆囊管的处理，对于胆囊管无显著增宽者，我们有21例按常规用钛夹夹闭。若胆囊管残端因结石等因素变得明显粗大时，由于缺乏特大号的钛夹及钛夹钳，我们采用钛夹阶梯施夹法完成9例。钛夹尽量夹在同一平面，以减少胆漏的机会。有时为了将钛夹尽可能夹到胆囊管的对侧，会用力提拉胆囊并用钛夹钳用力叉压胆囊管，如此操作可能会导致脆硬的胆囊管断裂而使处理更困难，所以操作的力度要有分寸。本组曾有1例，后改为缝线缝扎闭合。对于残端距胆总管距离较短、用钛夹钳夹有脱落胆漏之虞者，我们主张用缝线缝扎闭合，本组有5例使用。

LC后放置引流，可减少术后发热的时间和程度，并可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高了安全性，是减少LC术后并发症的又一重要措施。放置引流管的指征：⑴胆囊周围及Calot三角粘连严重，创面大，渗血多。⑵胆囊因积脓（积液）施行了术中减压或分破胆囊，局部污染重。⑶腹腔内有较多炎性渗出液。⑷胆囊动脉解剖不清，未明确钳夹。⑸胆囊管残端闭合不理想。引流时间应根据引流量及引流液性状而定，拔管以逐步退管为宜。若局部炎症不重，Calot三角解剖清晰，也可不放引流管。本组除3例外，其余均放置腹腔引流管，有4例因为引流管的放置使相应并发症得到了及时恰当的处理，未出现严重后果。

应用腹腔镜治疗急性胆囊管结石嵌顿要严格掌握适应证,对于三管合流部炎症较重,解剖需要60 min以上的病例,以及嵌顿结石的位置无法确认或术野展开困难的病例应及时中转开腹[2]。不能盲目追求LC的成功率，适时的中转手术是值得提倡的[3]，有时不失为一种明智的选择。

[1]张金芳．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与预防[J]．中国中西医结合外科杂志，2006，12(2)：167.

[2]宋新，周雷，周伟，等．胆囊嵌顿结石腹腔镜手术的探讨[J]．中国中西医结合外科杂志，2005，11(4)：294.

[3]龚义伟，李海滨，黄志红．腹腔镜胆囊切除术中Calot三角复杂情况的处理体会[J]．微创医学，2007，2(5)：479.

（收稿：2009-12-26修回：2010-03-22）

（责任编辑秦鸣放）

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1007-6948(2010)05-0585-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.026

浙江省杭州市余杭区第三人民医院普外科（杭州311115）