固定式恒久牙周夹板的临床应用及研究进展

满云娜 何惠宇

牙周炎是发生在牙齿支持组织的感染性、破坏性疾病，约占拔牙原因的30%-40%[1]，是造成牙列缺损和缺失的主要原因。牙周夹板通过修复缺失牙，固定松动牙，建立平衡的咬合关系可达到长期保存松动牙的目的。随着修复技术的发展，固定式恒久性牙周夹板已成为修复牙周炎牙列的常用方法之一，现将近年来有关这方面的文献综述如下，为临床工作提供参考。

1.夹板固定的原理及固定式恒久性夹板的适用范围

夹板固定的基本原理[2]是将多个松动牙与健康的邻牙连接在一起,组成一个新的“多根牙”,当牙齿受到不同方向的力作用时,通过夹板把力量分散到更多的牙上,由多个牙根的牙周膜纤维共同承担,从而减轻每个患牙的负担,有利于牙周组织恢复健康。周书敏[3]对牙周夹板的生物力学作用进行了理论分析,认为：(1)夹板固定可以分散牙合力,限制牙齿动度,增强牙的稳固性,减轻牙周组织的创伤。(2)夹板传力作用的大小与牙齿和夹板的刚度有关;与牙齿和夹板之间密合程度也有关系。

固定式恒久性夹板的设计原理和制作方法与固定桥相同[2]：通常采用在夹板固定范围之内，在基牙上制作全冠为固位体，如有缺牙间隙，则作成桥体。用整铸法或焊接法连成一体，经试咬合、粘固，达到固定松动牙的目的。

一般临床常在下述情况下使用[4]：(1)个别牙或一组牙松动，或其间存在个别缺牙，牙在牙列上的位置正常，有健康牙可选作基牙者。(2)邻缺牙区余留牙松动，靠近松动牙有健康牙，联冠固定松动牙后作为可摘局部义齿的基牙。(3)适合半切术、牙根分开术和截根术的病例，用联冠夹板固定松动牙和修复牙体缺损。

2.固定式恒久性牙周夹板的应用前提

2.1 牙周治疗与夹板固定的时机 随着牙周炎治疗技术的不断进展，牙周基础治疗与各类手术治疗后夹板修复时机的选择成为口腔临床医生关注的问题。

2.1.1 与牙周基础治疗的关系：牙周基础治疗是控制牙周炎症的重要手段。修复牙周炎牙列前进行牙周基础治疗，已成为常规[5]。牙周基础治疗后一个月左右复诊牙周状况稳定，患者菌斑控制良好即可开始夹板修复。

2.1.2 与牙周手术治疗的关系：牙周手术根据手术目的分为切除性手术和再生性手术。切除性手术包括牙龈切除术[6]，牙冠延长术，分根术，半切术，截根术等。若手术只涉及牙周软组织则术后需4-6周，牙龈位置稳定后开始修复[7]。若涉及到牙周骨组织则需8-12周[8]。因此，最好能够在手术后1-2周先戴临时修复体,永久修复最好在4-6周后再开始。而牙周再生性手术如：引导再生术，植骨术，则需3-6月的观察时间,待牙周组织修复改建稳定后方可开始修复。

但是，临床研究中有学者[9]认为松动牙联冠固定修复可提早在牙周手术治疗之前进行。因为牙周系统治疗费时长、手术费用高，而尽早恢复咀嚼功能和美观是患者的迫切要求，所以牙周手术前的早期夹板修复可提高患者对手术的依从性，并间接提高疗效。A.Schulz等[10]设计临床随机对照试验比较了牙周植骨手术之前与之后进行夹板固定的临床疗效，认为先固定再手术可稳定植入物，促进牙周组织再生修复，提高临床治疗效果。

2.2 夹板固定中基牙牙髓治疗 牙槽骨吸收至根中下1/2-1/3，根分叉暴露，移位到牙弓之外的患牙应在夹板修复之前行牙髓治疗；分根术，截根术，牙半切术联合固定夹板时需先行牙髓治疗[11]。牙周炎基牙多伴牙槽骨吸收、牙根暴露，增加了修复后牙髓感染的机会。若还伴有冠根比例失调，牙合曲线异常等情况需调改基牙，获得共同就位道则必须失活牙髓便于夹板修复。临床应用中应仔细检查患者口腔情况，权衡利弊，做出选择。

2.3 夹板固定与正畸治疗的关系 牙周炎患牙在咬合力的作用下多出现牙齿移位，夹板固定松动牙之前联合正畸治疗可取得较好的临床疗效[12]。通过正畸治疗将移位的牙齿尽量回复到原位，利于后期夹板的制作及修复后的美观，而夹板固定也可起到正畸后保持的作用。

3.固定式恒久性牙周夹板的设计与制作：总的原则是要有利于牙周组织的健康

3.1 基牙的选择 是固定式恒久性牙周夹板修复牙周炎牙列成功的关键。常规固定义齿修复时一般采用Ante法则：根据牙周膜面积选择基牙的数目。但Nyman[13]的临床研究表明即使基牙的牙周支持组织少于通常选择基牙时所必须具有的牙周膜数量时，仍可成功的作为固定夹板的桥基牙。这是因为牙周组织有代偿能力，通过夹板固定可减轻患牙的牙合力负担，促进组织修复。魏斌等[14]建立三维有限元模型证实了在松动基牙侧增加基牙数目,可以有效改善固定桥支持组织的应力分布。

3.2 夹板的外形及范围 固定夹板的外形应设计为弧形此时基牙受力时的运动方向发生改变，可减少牙齿颊舌向的移位，求得良好的固定效果。固定松动牙范围大、颊舌向固定效果差的病例,可分段制作夹板,并利用套筒冠、精密附着体等,设计成弧形或两侧相互抗衡的固定恒久式夹板。

3.3 冠边缘的要求

3.3.1 冠边缘的位置 从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的,该距离称为生物学宽度,包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织,宽度为2mm左右。金属烤瓷联冠夹板的冠边缘一般应位于龈上，尽量不刺激牙龈。若是涉及到修复前牙美观等可以考虑位于龈下，但不能侵犯生物学宽度。沈磊[15]研究结果显示，颈缘设计为龈下者患牙GCF(龈沟液)中的IL-1β和TNF-α的质量浓度随着修复时间的推移，与修复前比较差异显著，而颈缘设计为龈上者差异无统计学意义。朱智敏等[16]研究认为冠桥修复体的边缘与牙周健康密切相关,烤瓷冠桥修复体的边缘应尽可能光洁、密合、无悬突,伸展度以不超过龈缘下1mm为宜。

3.3.2 冠边缘的外形 要与牙周炎牙龈萎缩后的外形相适应，如在后牙根分叉暴露处应做成w型，与根分叉外形一致，便于清洁。

3.3.3 冠边缘的密和性 要好，防止粘固剂溶解后菌斑附着影响牙龈健康。

3.4 固定式恒久性牙周夹板的制作要求[4](1)牙体预备时,作为夹板固位体或固定器的人造冠的龈边缘,除了要求与基牙密合、与牙体外形一致、高度磨光之外,一般都置于龈缘之上,牙冠的颈1/3区中。(2)牙合面的预备应注意磨改牙合面的形态,降低牙尖高度,增加溢出沟,加大外展隙,以降低牙合力,消除扭力。(3)要注意去除轴面过突外形,过大倒凹,加大颊(舌)外展隙,敞开楔状隙,以免菌斑集聚和食物滞留。(4)若固定松动牙同时需修复缺牙，其桥体一般做成卫生桥体,前牙桥体为了美观和发音，可采用改良接触式桥体。

4.固定式恒久性牙周夹板的研究进展

4.1 材料更新 近年来，随着口腔材料及修复技术的不断进展，大量符合牙周组织健康需求的新的固定式恒久性牙周夹板应用于临床。张雄等[17]在完善牙周基础治疗的基础上,对重度牙周病行贵金属烤瓷夹板固定松动牙,并修复缺失牙,经过6-18个月的复查,结果表明,由于贵金属烤瓷夹板组织相容性良好,未发现对牙周组织造成不良刺激,牙周状况均得到明显改善,认为贵金属烤瓷夹板在晚期牙周炎的松牙固定及失牙修复中具有广泛应用前景。唐震宇等[18]应用全瓷材料制作牙周夹板，随访12月取得了较好的临床疗效，认为全瓷材料与牙周组织有较好的生物相容性，且美观效果较金属烤瓷联冠夹板好。Filippi等[19]用近年来研究的热点合金—钛合金制作牙周夹板，结果表明，由于钛合金具有良好的生物相容性，刚度大并且重量较轻，是一种具有广泛发展前景的牙周夹板材料。

4.2 疗效评价指标方面 利用牙周组织进行检测，较客观的反应了夹板修复的效果。莫弼凡等[20]探讨烤瓷冠桥固定式恒久夹板修复对牙周组织的影响。在修复后第6个月复查牙周状况,采集龈沟液(GCF),用EL ISA法测白细胞介素-1β(IL-1β)含量。复查IL-1β和GCF水平均显著下降(P＜0.05),牙周附着水平无显著改变。说明烤瓷冠桥修复有利于维持和促进牙周病患牙的健康。

4.3 夹板修复向着多学科联合治疗的方向发展 Baydaʂ B等[21]报道了正畸-修复联合治疗固定松动牙，恢复美观的病例。虞国君等[22]探讨前牙漂移进行牙周病综合治疗,正畸复位治疗后,用烤瓷联冠作固定夹板的效果。结果显示烤瓷联冠有效地防止了前牙倾斜移位、伸长,调整了咬牙合关系;防止了食物的嵌塞,有利于病变的支持组织愈合,提高了美观效果。

5.固定式恒久性牙周夹板的疗效

Bernal[23]的研究表明,夹板治疗不仅能延长松动牙的寿命,并能最终巩固牙周病治疗的效果。Kleinfelder[24]比较夹板固定与非固定的咀嚼效能,结果证实,使用牙周夹板固定松动牙可使牙周病患牙的咀嚼效能增高。Mosedale RF[25]认为夹板固定可改善患者舒适度，促进牙周组织修复和松动牙的预后改善。建议应在制定牙周炎系统治疗计划时尽早进行修复设计。

但是,对于牙周夹板的作用,一些学者也提出了异议,孙卫斌[26]在治疗松动牙时认为,在控制牙周炎症的基础上,牙周固定组与非固定组的疗效无明显差异,赵月萍[27]在一个为期一年的研究中也有相同的结论。分析原因可能与研究的病例选择方法，疗效评定的标准不同有关。

综上所述，固定式恒久性牙周夹板的临床疗效与病例的认真筛选、系统的牙周治疗、牙周夹板的正确设计制作、定期的牙周维护治疗以及患者良好的口腔卫生保健有关。我们相信随着口腔修复技术的不断完善，口腔各个学科的相互配合，更多的牙周炎患牙将通过夹板固定得到永久性保留。

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