提问式教学法在重症急性胰腺炎患者护理临床带教中的应用

李建萍 张玲娟 胡妞妞 陈莉

提问式教学法在重症急性胰腺炎患者护理临床带教中的应用

李建萍 张玲娟 胡妞妞 陈莉

随着“以患者为中心”现代护理观的形成和整体护理的普及开展，临床护理迫切需要专业知识丰富，临床综合能力强的高素质护理人才[1]。临床教学是完成护生向临床护士转变的关键环节，所以不仅要注重培养他们具有扎实的专业基础知识、临床操作能力，还要培养具有独立思考问题、分析问题和解决问题的能力。提问式教学法(problem based learning,PBL)，是以问题为基础，以病案为先导，以患者为临床问题来引导学生自学和讨论的学习方式，也是一种从临床实践发现问题、再解决问题的教学方法[2]，是目前国际上较为流行的一种教学方法。

一、PBL模式的内涵与特点

PBL模式是由美国神经病学Barrows教授于1969年在加拿大McMaster大学医学院创立的以信息加工心理学和认知心理学为基础的教学法。它强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的能力和自主学习的能力[3]。

与传统的教学方法相比，PBL教学法的特点是以重能力培养代替重知识传授，以多学科的综合课程代替单一学科为基础的课程，以小组讨论代替集中授课制，以学生为中心代替以教师为中心，以“提问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”5个阶段教学代替传统教学模式的“重组织学习、复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业”[4]。在PBL教学过程中，护生除了学习目标知识以外还要训练多项技能，包括发现、分析、解决问题的技能；文献检索的技能；批判性应用信息的技能；处理人际关系的技能；自主学习和教育同伴的技能等[5]。

二、PBL法在重症急性胰腺炎临床带教中的应用

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的发病率有逐年增高的趋势，其中10%～20%可以发展成为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。SAP起病急，进展凶险，可出现胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症，可并发一个或多个脏器功能障碍，病死率高达10%。对SAP的治疗围绕抗休克，维持水、电解质平衡；胰腺休息疗法；预防性抗生素；镇静、解痉、止痛处理；中药鼻饲、灌肠、外敷；真菌预防；不同阶段营养支持等。因此护理工作量大，需要护士有扎实的理论、操作技能和敏锐的病情判断等能力。目前大多护理教科书的内容未体现近年来SAP的治疗护理进展，为使学生能更高效率地掌握知识，在临床教学过程中需要充分发挥学生的主观能动性，这样才能达到预期的教学目标。针对典型病例可向护生提出以下问题：(1)SAP的判断标准(临床症状和体征判断、CT分级、Ranson评分、APACHEⅡ评分)？(2)患者发病的诱因有哪些？(3)可出现哪些并发症？怎样做到早期发现和防治并发症？(4)为什么要禁食、胃肠减压？(5)液体复苏原则？(6)为什么要使用抗生素？怎样合理安排抗生素的输入？(7)SAP非手术综合治疗中的中药治疗有什么意义？不同途径使用中药有哪些护理要点？(8)该患者目前主要护理问题有哪些(组织灌注量改变、低效性呼吸形态、营养失调、舒适改变、系统性并发症等)？相关的护理措施有哪些？(9)如患者使用呼吸机辅助呼吸，怎样加强护理(人工气道护理、人工气道湿化、吸痰时机、吸痰注意事项、非语言交流、与导管有关的并发症预防及处理、与通气有关的并发症预防及处理)？(10)鼻空肠管内营养支持的意义、时机和插管注意事项？怎样做好鼻空肠管的日常护理？(11)患者体温过高，考虑是什么原因造成的？针对有感染危险的护理问题有哪些护理措施？(12)怎样防范压疮的发生？(13)怎样防范下肢静脉血栓的发生？根据以上这些问题将护生分为2～3人一组，通过翻阅科室专科业务学习本，网上查找文献及资料，结合自己所管的病例找出初步答案，并可提出新的问题。带教老师简单介绍SAP相关知识后，引领护生投入到问题的讨论中，并把握学生讨论的方向，对学生提出的疑问加以解释。讨论结束后，每组护生轮流发言。带教老师在听取护生发言后给予纠正、补充、归纳、总结。对于各种管道(腹腔引流管、胸腔引流管、中心静脉置管、导尿管、呼吸机管路、血滤置管、鼻胆管等)的护理给予床边示范及指导。

三、PBL法在重症急性胰腺炎临床带教实践中的意义

在SAP临床实习带教中，我们使用了PBL教学法，感受到了比以往单纯的传帮带教学方法有以下优势：(1)可以激发护生主动学习动机，培养护生评判性思维能力及自学能力；(2)可以更有效训练护生发现问题、解决问题的能力，还能提高团队协作能力；(3)锻炼了护生文献检索、查阅资料、归纳总结、综合理解、口头表述的能力及主动学习、终身学习的能力；(4)使护生和带教教员能够融洽地互动。

因为SAP是可累及多系统多器官的一个复杂的疾病，是内、外科及中西医结合治疗护理的疾病，这就要求带教教员有丰富的临床经验和处理问题能力、较强的带教能力。还要求教员有扎实的理论知识，掌握与SAP相关的生理、生化、病理、药理、心理等多种知识，以便备课及解答护生提出的各种问题。每批护生都来自不同的学校，水平、能力参差不齐，必须根据不同的学生群体，灵活地应用PBL教学法，从而不断提高临床教学效果。

[1] 李建萍,王筱慧,张红燕,等.护理本科生临床综合能力的培养.解放军护理杂志,2004,21:83-84.

[2] 金吉平 .PBL教学法在临床护理教学中的应用现状.解放军护理杂志,2008,25:37-38.

[3] 温彭年,贾国英.建构主义理论与教学改革.教育理论与实践,2002,5:17-22.

[4] 曾勇.在PBL课程中指导自主学习、终身学习技能发展的理论框架.国外医学·医学教育分册,2001,22:41-44.

[5] 廖淑梅,刘萌,刘明婷.PBL教学模式在护理研究生教育中的应用探讨.中华现代临床护理学杂志,2009,4:568-570.

2010-06-01)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.022

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科(李建萍、胡妞妞、陈莉)、护理部(张玲娟)