非脱垂子宫阴式切除术189例临床分析

周建波 陈淑华

随着微创外科理念在妇科领域的引入以及手术技能的不断提高和完善，符合微创原则的非脱垂病变子宫经阴道切除术逐渐受到国内外妇科医生的重视，阴式子宫切除术具有手术损伤少、手术时间短、出血少、腹腔干扰少、术后疼痛轻微、术后并发症少、机体恢复快、住院时间短、腹壁无疤痕、医疗费用低等优点，得到了越来越多患者的认可，在临床上的应用也日益广泛。我院采用TVH术式治疗189例收到良好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月～2008年12月在我院住院需子宫切除的非脱垂子宫患者189例，其中189例行TVH术，年龄36～62岁，平均48.5岁，其中子宫肌瘤106例，子宫腺肌瘤66例，子宫功能性出血12例，宫颈上皮内瘤变5例；152例行常规腹式子宫切除术，年龄38～60岁，平均46.3岁；子宫腺肌瘤90例，子宫腺肌瘤46例，子宫功能性出血12例，宫颈上皮内瘤变4例。其年龄分布、病变类型与TVH组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均为非脱垂子宫，子宫活动好，体积小于孕18周大小，有结扎术史20例（两组各10例），有剖宫产手术史18例（两组各9例），其余均无其他盆腔手术史，无附件肿块。术前均详细询问病史，行妇科检查，了解子宫大小、活动度、宫旁与盆后壁情况、阴道宽松度和附件有无病变；常规行B超检查，着重观察子宫形态、病变部位、大小与子宫内膜及附件情况；术前常规宫颈刮片细胞学检查，不规则阴道流血或子宫内膜增厚者行诊断性刮宫，排除宫颈及内膜恶性病变。两组的病理学诊断均为子宫良性病变。

1.2 观察指标 由具有相同年资的医师担任术者。专人负责统计各组患者的一般资料、平均手术时间、术中平均出血量、术后发热时间、术后肛门排气时间、住院时间等。术中出血量通过负压吸引瓶及血液浸纱布计算。疼痛分级按WHO规定分级：0级（无痛）；I级（轻度疼痛）；Ⅱ级（中度疼痛）；Ⅲ级（重度疼痛）。

1.3 手术方法

两组均用腰麻与硬膜外联合麻醉，TVH组取膀胱截石位，两大腿要充分张开、固定，取头低臀高位，臀部超出床沿3～5cm。手术要点：（1）环切宫颈阴道交界处黏膜，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，按柳晓春等[1]阐述的方法进行，在准备切开宫颈交界处黏膜下注入0.9％氯化钠肾上腺素液，于膀胱横沟水平上1～3mm环行切开阴道黏膜，一定要深达宫颈筋膜，前壁距宫颈外口1.5cm，后壁距宫颈外口2.5cm，用组织钳提起阴道前后壁切缘用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开、分离两间隙达膀胱返折。（2）处理子宫骶主韧带及子宫血管，用特制的阴道压板牵开阴道侧壁，紧靠宫颈用一把中弯钳夹，切断子宫主韧带缝扎残端，近宫颈侧无需缝扎，在子宫峡部水平紧靠子宫处钳夹子宫血管、切断、双重缝扎。（3）于子宫腹膜返折处打开子宫前后腹膜。（4）处理卵巢固韧带、圆韧带及输卵管。非脱垂子宫很难将子宫底翻出，用特制的卵巢固有韧带钩形钳，将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并钩住后向下牵拉，撑开钳柄于钩形钳两叶间钳夹，切断后取出钩形钳，双重缝扎残端。（5）取出子宫，小于孕10周的子宫可直接取出；大于孕10周的子宫常难以完整经阴道取出，可采用碎解及缩小子宫体积，先将宫颈切断，再将子宫体解剖开，去核，肌瘤剔除等方法使子宫体积缩小后取出。（6）缝合盆腔腹膜及阴道残端：用1-0可吸收线将盆腔前后腹膜和阴道残端前后壁4层一次连续缝合，从两角开始向中间连续缝合，于中间打结，阴道内填塞凡士林纱团压迫止血，24h取出，留置尿管24h。对照组按传统子宫全切操作方法。

1.4 术后处理

24小时内取出阴道纱布，48小时内拔尿管，术后给予抗生素5～7天预防感染，术后3月、6月门诊随访，检查盆腔、阴道情况及生活质量。

1.5 统计学处理

计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TVH组165例子宫全切除，5例子宫全切除加双侧附件切除，19例子宫全切除加单侧附件切除术，无1例转为开腹手术；腹式组131例子宫全切除，4例子宫全切除加双侧附件切除，17例子宫全切除加单侧附件切除。两组341例手术均成功。

2.1 术中及术后情况

阴式组最短手术时间为35m in，最长为95m in，平均（58.35±18.52）m in。腹式手术时间最短为30m in，最长120m in，平均为（96.53±19.53）m in，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中出血量阴式较腹式稍少，阴式出血量一般在（140±29.4）m l，而腹式组出血在（150±35.1）m l，但差异无统计学意义（P＞0.05）。TVH组术后肛门排气时间、住院时间均较腹式组短（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、出血量、肛门排气时间、住院时间比较见表1。

2.2 术后情况

TVH组术后第1天大多数患者仅有轻度腰骶部及下腹部坠胀感，但无腹壁伤口疼痛，术后疼痛轻微9例（4.76％），术后无需应用止痛药。而腹式组术后腹壁伤口疼痛30例（17.76％），需要用镇痛剂两组比较差异有统计学意义（t=4.657，P＜0.05）。TVH组术后病率21例（11.11％），腹式组36例（23.68％），两组比较差异有统计学意义（t=9.567，P＜0.01），术后并发症发生率病率，TVH组1例（0.53％），腹式组2例（1.32％），两组差异无统计学意义（t=0.036，P＞0.05）。两组患者术后病率、术后疼痛程度、术后并发症比较见表2。

表1 两组手术时间、出血量、肛门排气时间、住院时间比较

表2 术后病率、术后疼痛程度、术后并发症比较[n（％）]

2.3 术后随访

术后3月随访，所有患者均康复，两组均无下腹坠胀及其他不适，大小便正常。进行阴道残端，盆腔三合诊检查及B超检查，两组病例均未发现盆腔炎症性包块和血肿，妇检发现TVH组有2例（1.06％），阴道残端息肉，腹式手术组有3例（1.97％），但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者性生活基本不受影响，生活质量较术前无明显改变。

3 讨论

3.1 手术适应证和禁忌证

阴式子宫切除术的适应证与腹式子宫切除术相同，包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈原位癌及镜下早期浸润癌、子宫异常出血、早期子宫内膜癌变、盆腔器官脱垂等[2]。近年来该术式不断改进，手术适应证不断扩大。以往认为子宫大小是手术成功的关键，并将≥妊娠3个月大小的子宫作为经阴道子宫切除的禁忌证[3]。随着手术器械方法的不断改进以及手术医师经验的积累，非脱垂大子宫已不再成为经阴道切除的绝对禁忌证[4]，只要盆腔无粘连，对非脱垂子宫新式阴式子宫切除的适应证可扩大到子宫大小为18孕周以内[1]。本研究中行TVH患者，子宫如孕18周占13.23％，手术均顺利，无转为开腹手术。有文献[5]报告子宫孕20周大，重量1120g，阴式手术成功，且效果满意。术前应做宫颈涂片或诊刮，排除子宫其他恶性肿瘤，行妇检及B超检查，了解盆腔有无粘连、子宫双侧附件情况。首先应选择体积较小、活动度好的子宫，操作水平提高后，可选择大子宫从阴道切除。术前阴道粘膜萎缩者局部给予雌激素治疗，使粘膜增厚，有利于手术层次分离[6]。经阴道子宫切除的禁忌证包括：①子宫恶性肿瘤；②宫颈浸润癌；③阔韧带肌瘤；④合并有子宫内膜异位症；⑤严重的盆腔粘连。总之，经阴道子宫切除术成功，首先要掌握TVH的适应证与禁忌证，不能盲目的行TVH，导致患者严重的并发症。

3.2 手术方式的选择

非脱垂阴式子宫切除术与腹式子宫切除术是两种不同路径的手术方式，其思维方式也不同[7]。非脱垂阴式子宫切除术的好处在于腹部无切口、不留瘢痕，如合并阴道前后壁膨出或陈旧会阴裂伤，可以和子宫手术一起做[8]。此外，此种手术较少发生腹膜损伤、腹膜炎、肠粘连和肠梗阻，手术后伤口疼痛少，胃肠功能恢复快，住院时间短，术后生活质量影响小，患者乐于接受[9]。近年来TVH术式不断改良，手术器械的不断更新以及手术医师经验的积累，在欧美国家已占全子宫切除术的60％以上[10]。有人认为，选择阴式还是腹式全子宫切除术关键在于术者的经验和附件是否有肿瘤[11]。Cosson等[12]认为对子宫良性病变行全子宫切除术者阴式手术的时间比腹腔镜和腹式子宫切除术都短，而且廉价、无腹部瘢痕、并发症少。本研究比较了子宫阴式切除和腹式切除两种手术方式，发现TVH组患者的出血量、术后病率、术后排气时间、及平均住院时间均明显优于腹式组，与Cosson等的观点一致。选择手术方式应依据子宫大小、附件有无肿块、盆腔粘连、阴道的松紧度、术者的操作技术，综合考虑，选择适宜的手术方式。

3.3 手术并发症

术中最常见并发症发生于推开膀胱及直肠进入腹腔时对膀胱及直肠的损伤，由于前位子宫或肌瘤向前突起或有剖宫术史，或子宫后倾占据整个盆腔，使术者希望一次性打开膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙达腹膜反折进入腹腔比较困难，如强行打开常常损伤膀胱及直肠[4]。本研究中189例行经阴道子宫切除术，手术顺利，无1例术中转为开腹手术，TVH组并发尿瘘1例（0.53％），腹式组2例（1.32％），TVH组并发症较腹式组少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。国外学者认为，手术技巧应用恰当，膀胱损伤率不超过1％[13]。

3.4 注意事项

TVH操作的关键之处在于切开宫颈粘膜，上推膀胱及直肠，找到子宫膀胱反折腹膜和直肠反折腹膜及切开后进盆腔，这是手术中最重要的步骤[14]，术中注意避免膀胱与直肠的损伤。同时合理应用减小子宫体积的手术方法，结扎子宫动静脉是进行减小子宫体积的先决条件，子宫动静脉结扎要牢靠，并应尽可能地沿子宫体向上分次钳夹两侧宫旁组织及血管。各种分碎术的灵活运用，如肌癌剜出术、去核术、对半切开子宫术、子宫碎块术及楔形切除术等，可以减少手术时间及操作的难度。此外，阴式子宫切除术是应用阴道这一生理腔道切除子宫，手术野小，手术操作过程简化，手术者必须熟悉局部解剖特点，术中应紧贴子宫钳夹处理各韧带及组织，切断残端不少于0.5cm，结扎、止血、缝合的手术基本功必须扎实，以免误伤组织或出血。

综上所述，阴式子宫切除术具有手术时间短，腹腔干扰少，术后胃肠功能恢复早，疼痛轻微，腹壁不留切口疤痕，住院时间短，不影响生活质量等优点，只要严格掌握适应证与禁忌证，具备扎实的手术基本功及专用的阴式手术器械，熟练阴式手术技巧，是值得推广的一种手术。

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