1 076例围术期预防性应用抗菌药物分析Δ

殷立新，张志清，王淑梅，杨秀岭，郑甘泉(.河北医科大学第二医院，石家庄 050000;.河北医科大学药学院，石家庄 05007)

围术期指手术前期、麻醉和手术期、手术后期3个相连的阶段，具体起始时间目前尚无统一标准［1］。围术期抗菌药物的预防感染作用已得到肯定，《抗菌药物临床应用指导原则》［1］及《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)》［2］对围术期抗菌药物的合理应用给出了指导意见，但围术期应用抗菌药物不合理现象仍不同程度存在。为了解围术期抗菌药物预防性应用情况，现对我院2009年围术期预防性应用抗菌药物情况进行了回顾性调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照卫生部抗菌药物临床应用监测网的病历抽取要求，分别采集2009年3月9—15日、6月8—14日、9月7—13日、12月7—13日的出院病历共3 628例，剔除死亡病历41例，有效病历3 587例，其中手术病历1 076例，非手术病历2 511例。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，记录患者的性别、年龄、住院时间、临床诊断、手术时间、手术名称、切口类型、手术持续时间、围术期抗菌药物的选择(包括抗菌药物名称、剂型、用法用量、使用溶媒、用药起止时间、累计用药天数)、围术期体温、血象等内容。根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)》，对围术期抗菌药物的合理应用进行评价，评价标准见表1。

2 结果

2.1 患者一般情况

1 076例手术患者中，男性475例，女性601例，其中年龄最大94岁，最小29 d;手术涉及科室见表2。

表1 围术期抗菌药物预防应用合理性评价标准Tab 1 Criteria for rationality of perioperative application of prophylactic antibacterials

表2 各科手术例数分布Tab 2 Number of surgical cases in each department

2.2 围术期抗菌药物应用情况

2.2.1 抗菌药物应用一般情况:1 076例手术病例围术期均使用抗菌药物预防感染，涉及抗菌药物15类53种，包括头孢菌素、头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂、青霉素类、青霉素复方制剂、青霉素加酶抑制剂、大环内酯类、硝基咪唑类、氟喹诺酮类、林可胺类、氨基糖苷类等，其中以头孢菌素类、青霉素类和硝基咪唑类应用居多，使用频次居前10位的药品统计见表3。

表3 抗菌药物使用频率及排序Tab 3 Order of DDDs of antibiotics

2.2.2 给药途径:围术期患者均采用静脉给药方式预防感染，其他途径给药只出现在个别联合用药患者中(＜2%)，如口服、外用、局部冲洗、雾化吸入等。

2.2.3 给药时机:抗菌药物初次给药时机及术中追加用药情况见表4、表5。

表4 抗菌药物初次给药时机Tab 4 Initial administration time of antibiotics

表5 术中追加抗菌药物情况Tab 5 Intraoperative addition of antibiotics

2.2.4 抗菌药物给药剂量、给药频次及溶媒使用情况:1 076例病例中，符合药品说明书给药剂量者340例(31.6%)，不符合品说明书给药剂量者736例(68.4%)，主要表现为单次给药剂量过大及预防应用抗菌药物剂量大;符合药品说明书给药频次者475例(44.1%)，不符合药品说明书给药频次者601例(55.9%)，主要包括应1日给药3～4次的药物(如氨苄西林氯唑西林、头孢呋辛、头孢孟多等)实际1日给药2次甚至1次，而头孢曲松应1次给药，实际1日给药2次。1 076例病例中，溶媒选择符合药品说明书要求者329例(30.6%)，不符合说明书要求者747例(69.4%)。溶媒使用中较多存在溶媒体积不当现象，主要表现为溶媒体积过大，也有个别存在溶媒体积不足、药物浓度过高，不符合药品说明书要求;另外对溶媒的选择没有做到个体化，不能根据患者临床实际情况区别对待，选择和使用过于简单笼统。

2.2.5 抗菌药物联合应用情况:1 076例病例抗菌药物联合应用情况见表7。

2.2.6 抗菌药物更换应用情况:1 076例病例中，出现抗菌药物更换应用者161例，其中有药物更换依据者38例，占23.6%，无指征更换药物者123例，占76.4%，主要表现为同类药物之间的更换、术前术后频繁换药。

3 讨论

3.1 抗菌药物选择

围术期抗菌药物预防应用在临床已被广泛采用，使外科手术部位感染(SSI)大大降低。外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防性应用抗菌药物。清洁手术，手术野无污染，通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在某些特殊情况下可考虑预防应用抗菌药物。本次调查围术期病例100%预防性应用了抗菌药物，明显高于国外报道30% ～40%，但与国内文献报道的数据接近［3，4］;其中593例无菌或清洁手术均应用抗菌药物预防感染中，216例(36.4%)为无指征使用抗菌药物。围术期选用最多的是第1、2代头孢菌素及青霉素类抗生素，占72.5%;与以往相比［5］，使用第3代头孢菌素及其加酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类等药物明显减少，药物选择趋于合理。

表6 术后抗菌药物应用时间Tab 6 Postoperative medication duration of antibiotics

表7 抗菌药物联合应用情况Tab 7 Combined use of antibiotics

3.2 给药时机

抗菌药物的预防应用时间是关键，适时地给药可使其以有效浓度弥散入手术区，及时杀灭污染组织的细菌或抑制其生长，有效降低术后SSI的风险［6］。在术前0.5～1 h内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5 h，肌内注射在术前0.5～1 h)，可使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度［7］。而用药时间过早，则难以达到预防感染的目的，造成细菌耐药;用药时间过迟(手术结束患者回到病床)，使机体在切口暴露时缺少药物保护，导致致病菌定植于组织并繁殖，此时应用抗菌药物已不能抑制感染或杀灭已侵入切口组织并已繁殖的细菌，失去了预防切口感染作用。本次调查仅有50例(4.6%)预防用药时机在术前0.5～2 h内，多数手术应用抗菌药物时机不当。一般手术时间超过3 h或术中出血量超过1 500 mL者术中应追加1个剂量，以降低外科手术部位感染的发生率。本次调查中，880例无需追加抗菌药物，而手术时间≥3 h或术中出血量≥1 500 mL者共196例，应追加而未追加者170例，不合理比例达86.7%，应予以重视和纠正。

3.3 术后用药时间

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，Ⅰ类(清洁)手术和Ⅱ类(清洁-污染)手术总的预防时间不超过24 h，必要时可延长至48 h。本次调查的1 076例预防应用抗菌药物病例中，平均抗菌药物使用天数Ⅰ类手术为(7.2±5.3)d，Ⅱ类手术为(7.2±4.3)d，术后用药时间长现象突出。如Ⅰ类手术，疝囊高位结扎术预防用药时间为9 d，脑膜瘤切除术预防使用抗菌药物长达17 d;Ⅱ类手术，经尿道前列腺电切术预防用药时间12 d。

3.4 给药方法

本次调查病例中，均使用了静脉给药方式，且较多存在抗菌药物预防给药剂量大或单次给药剂量过大、剂量为治疗严重感染时的给药剂量、甚至超出最大使用剂量的现象。单次给药剂量过大主要与给药频次不合理有关。对于血浆消除半衰期短的药物，维持用药频次可使机体的血药浓度维持在理想范围，达到预防感染的目的。如β-内酰胺类的杀菌作用为时间依赖性，有效药物浓度持续的时间对其杀菌效果具有决定性作用，须将1日剂量分多次给予。本次调查显示，68.4%的病例单次给药剂量不合理，55.9%的病例给药频次不合理，个别病例甚至将要求1日剂量分为3～4次给予的抗菌药物减少至1次给予。

3.5 溶媒使用

青霉素类及部分头孢菌素类不宜与葡萄糖注射液(pH为3.2～5.5)配伍，上述药物在pH＜4.0时分解较快甚至有沉淀生成，宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒。在溶媒的使用上，不同类的药物也有差别，如血浆消除半衰期短的药物(多数β-内酰胺类抗菌药物)溶媒使用量大，输注时间过长，不易达到有效药物浓度，一般溶媒以100 mL为宜;而氨曲南静脉滴注液的浓度应≤2%。除了选择合适的溶媒，还应针患者临床实际情况强调溶媒的个体化应用(如是否存在糖尿病患者及患者的心肾功能情况等)。本次调查显示，多数抗菌药物均选择0.9%的氯化钠注射液250 mL做溶媒。

3.6 联合用药

本次调查的1 076例病例中，Ⅰ类手术切口多为单一用药，Ⅱ类手术涉及下消化道及女性生殖器官时联合用药以β-内酰胺类+硝基咪唑类为主，说明临床医师对厌氧菌的感染比较重视，但存在同类药物重复应用问题。

综上所述，为有效预防术后感染，加强抗菌药物的监督管理与行政干预是非常必要的［8，9］。医院应加强抗菌药物的分级管理与合理应用监测，定期对外科医师进行抗菌药物知识培训。临床医生应结合患者临床具体情况制定个体化给药方案，可以提高手术的安全性和治愈率，减少耐药菌的产生。需要强调的是预防手术感染必须重视无菌技术，不能期望以预防应用抗菌药物替代严格的无菌操作。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ——预防手术部位感染［J］.中华外科杂志，2003，41(7):552.

［3］ 苏颖杰，崔 敏，刘晓琰，等.围术期预防性使用抗菌药监测［J］.中国药物应用与监测，2009，6(3):159.

［4］ 孙慧娟，郭代红，孙 艳.734例围术期抗菌药使用调查［J］.药物流行病学杂志，2006，15(5):300.

［5］ 张志清，王川平，王淑梅，等.我院3 114例住院患者抗菌药物应用分析［J］.中国药房，2009，20(5):341.

［6］ 姜 华，王 睿.预防围术期感染抗菌药物的合理应用［J］.中国医院药学杂志，2001，21(2):104.

［7］ 郭淑玲，白小玲，覃正璧.体外循环围术期抗菌药物回顾性分析［J］.药物流行病学杂志，2007，16(5):187.

［8］ 张永信.抗菌药合理应用的难点和对策［J］.国际流行病学传染病学杂志，2007，34(5):289.

［9］ 董传海，高 莹，魏光晨.普外围术期预防性使用抗菌药分级管理情况调查［J］.中国医院药学杂志，2005，25(10):955.