人工全髋关节置换治疗先天性髋发育不良疗效分析*

张桂生

(汶上县中医医院 ，山东 汶上 272500)

先天性髋发育不良是髋部的常见疾病。部分成年患者需要行人工全髋关节置换术。1999～2005年，我院对13例先天性髋发育不良病人进行了人工全髋关节置换术。11例患者进行了随访，现将手术体会及随访结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例患者，男5例，女8例。双侧4例，共17髋。年龄51～67岁。平均年龄56岁。croweⅠ 3例患者，1例为双侧。croweⅡ 4例患者，2例为双侧。croweⅢ 4例患者，1例为双侧。croweⅣ 2例。术前Harris评分21～44分，平均38分。

1. 2 手术方法

本组患者均采用连续硬膜外麻醉。患者取侧卧位，骶尾及耻骨联合固定牢固，避免因体位不正而影响髋臼假体的置入角度及位置。取后外侧切口，依次切开，始终注意坐骨神经的保护。屈曲、内收、内旋髋关节，在臀中小肌后缘切断外旋诸肌。必要时需大转子截骨显露髋关节前后。切除大部分的关节囊，松解周围的软组织，包括髂腰肌、臀中、小肌、内收肌等。确认髋臼横韧带、耻骨支、闭孔和坐骨切迹等标志。结合术前测量的情况确认II、III、IV型真髋臼的位置。在骨缺损的髋臼内，按外翻40度，前倾10～20度置入已测量的假体的试模，观察骨缺损程度。并根据术前X线、CT的测量，行髋关节旋转中心的下移和或内移。如果覆盖不够可取自体股骨头，咬除软骨及软组织，取1/2或1/4股骨头用克式针固定与真髋臼的后上及后方进行结构植骨。与植骨块接触的髋臼骨面要把软组织、软骨、硬化骨去除，造成有渗血的粗造面。助手用手进一步把持住植骨块，开始从小号至大号髋臼锉磨削髋臼至软骨下骨点状出血。这时，植骨块也被塑型成髋臼边缘形状。用3.5mm松质骨螺钉替换克式针固定植骨块。如果髋臼底较厚髋关节中心需要内移，可用测深尺在后内垂直髋臼底打入髋臼至髋臼内板，了解厚度，磨削时保留后内骨质在0.5厘米以上。在植骨块与髋臼之间的空隙中植人颗粒骨。按外翻40度，前倾10-20度置入髋臼金属托，可以螺钉固定。置入内衬。常规置换股骨假体，注意下肢长度的调整。缝合时，要把外旋肌群重新缝合固定与大转子处。

1.3 术后处理

术后即进行股四头肌舒缩练习，主动、被动活动踝关节及下肢静脉泵的应用。术后24小时开始应用低分子肝素钠1000 u皮下注射，一日一次连用5～7天。术后48小时拔出引流管。3～5天开始下地，但患侧免负重12周。拍片植骨愈合后渐进负重。

2 结 果

本组13例患者17髋，随访时间为1～6年。平均3.8年。5年以上6例6髋。最近Harris评分78～100分，平均90分。均无术后感染、脱位、DVT发生。X线示颗粒植骨均愈合，2例侧结构植骨块出现吸收，但无临床症状。2髋出现髋臼2区的透亮带，均小于2mm且无临床症状。

图1 术后观察结果

3 讨 论

3.1 髋关节旋转中心过度内移

在髋臼重建中，有多种方法。如增大假体的直径，使用返修假体、定制假体、三翼状髋臼假体，支撑网架，高、外髋关节旋转中心，结构性或颗粒植骨，同种异体半骨盆重建等。对于先天性髋发育不良髋臼重建，目前多数学者主张髋臼中心化。即将髋关节旋转中心内移、下移，重建在真臼内。其优点是：(1)可以减少髋关节的应力，减少假体松动，内衬的磨损[1]。(2)有利于肢体短缩的纠正。(3)有利于髋臼上方宿主活骨的覆盖，获得远期稳定。(4)增加了股骨假体的偏心距，外展肌功能得到加强。[2]但是， 髋关节旋转中心的过度内移也会产生若干问题。首先使髋臼底遭到破坏，抗应力水平降低，会过早的出现髋臼的磨透，引起假体的中心性脱位，假体松动加快，关节置换手术失败。其次，容易出现股骨假体的内翻位置入。增加了股骨假体应力，增加了假体松动、断裂和骨质吸收的几率。再次，引起股骨颈有效长度的缩短(Eftekhar概念)，从而导致髋关节周围软组织张力减低，关节容易脱位。[3]最后，使患侧肢体缩短，影响双下肢的等长。

3.2 真臼位置的定位

鉴于髋臼已经失去正常的形状，所以术前、术中真臼位置的定位及假体角度的确定就有一定的困难，但却非常重要。术前要仔细的测量。要拍骨盆的正位片、闭孔斜位、髂骨斜位片，可行骨盆的CT三维重建，这样可更好、直观的了解髋臼缺损的情况。另外要注意泪滴，髋臼下缘，髋旋转中心的水平、纵轴方向的移位，变形的髋臼相对于确定的真臼各方向的形变及距离。如果真臼的位置实在难以确定，可以参考正常侧髋臼的数值。通过术前测量做到心中有数。术中确认髋臼横韧带、耻骨支、闭孔和坐骨切迹等标志，结合术前测量的数值，确定真臼的位置。术中在髋臼内，按外翻40度，前倾10-20度置入已测量的假体的试模，进一步观察骨缺损的分型及程度。

3.3 髋臼假体固定方式及植骨覆盖

对自体结构植骨加非骨水泥臼杯的全髋关节置换中期研究表明，此法对髋臼发育不良的全髋关节置换患者结果良好[4]。Hartofilakidis等认为在非骨水泥患者中，如果髋臼面缺损少于30%，可不植骨[5]多数学者认为，如果植骨后髋臼假体于宿主骨有效接触面积>50%，可选非骨水泥固定假体，否则用骨水泥假体。不仅要强调髋臼后上区的植骨，也要注意后部植骨。Olson等指出，将后壁关节面27%切除，会使髋臼上方的关节面接触面积及压力显著上升，而髋臼前后壁的接触面积及压力显著下降[6-8]。这样，不仅影响无水泥假体的骨长入，易引起松动，同时加速髋臼上方植骨块的吸收、塌陷。本组患者，宿主骨覆盖均达到90%以上，如有后方的缺损都进行髋臼后方植骨，非骨水泥假体固定。

3.4 髋臼假体安放的角度

髋臼假体应安放在安全位置，即外翻30度-50度，前倾角5度-25度。Hirakawa 等，推荐臼杯外展不超过40度[9]。Jasty等认为，对于髋臼角窄浅，髋臼位置较高的患者，40度以下的外翻角比大于45度的外翻角有更好的临床疗效[10]。为了提高髋臼假体植入的精确度，曾晖等利用导航系统使髋臼假体植入更准确，且比以往导航系统更简便，准确[11]。戴士峰 等全面考虑了术中及术后具体的应用情况，改革了RitenPradhan提出的髋臼杯前倾角测量方法前倾角=arcsind/D或arcsin1.25d’/D。术中仅需测量椭圆最短直径d与最长直径D，术后仅需测量过椭圆长径D 1/5点最短直径d’和最大直径D，真正做到了临床应用可用性和灵活性[12]。

人工全髋关节置换中髋旋转中心下移和或内移治疗先天性髋发育不良近、中期效果好。

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