人工股骨头置换与DHS内固定治疗高龄股骨转子间骨折的临床比较*

李建国 刘思亭 官福平

(平度市人民医院骨一科，山东 平度 266700)

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一,占髋部骨折的31%～51%[1]严重威胁老年人的生命和生存质量。使患者早期功能锻炼,降低并发症的发生率,提高患者的生活质量是我们研究的重点[MU3].我们从我院2003年至2008年收治的高龄股骨转子间骨折患者中,在骨折类型、年龄、合并症和伤后入院时间相近的情况下,分别用人工股骨头置换术(A组)和DHS内固定术(B组)治疗，并进行疗效对比。为临床手术治疗老年转子间骨折的方法选择提供[MU4]参考依据。

1 临床资料

1.1一般资料 我院2003～2008年共收治新鲜股骨转子间骨折患者360例。按照以下标准筛选：(1)年龄>70岁，(2)伤后时间1～3天，(3)骨折前均能行走或扶单拐行走。共筛选出符合以上标准的病例79例,男35例,女44例;年龄71～96岁。 A组39例,施行人工股骨头置换治疗; B组40例,行DHS内固定治疗。合并症情况:高血压21例,冠心病11例,脑血管意外后遗症12例,老年性痴呆3例,糖尿病22例,同时并存有2种疾病21例。所有患者均为新鲜闭合性骨折,两组间年龄、性别、合并症、骨折类型等基本情况比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组老年股骨转子间骨折术前情况对比

1.2手术方法 入院后详细询问病史，包括术前生活自理能力、活动量、活动范围等基本情况。常规检查心肺肝肾功能，伴有内科疾病者请相关科室会诊，协助治疗。进行手术前评估,在无绝对手术禁忌证的情况下尽快安排手术。术前半小时给予抗生素，预防感染治疗。麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2.1人工股骨头置换术 患者侧卧位，髋关节前外侧切口，切断股外侧肌前方附着点,自臀中肌大转子附着处由前向后，直至大转子中央，切断臀中肌附着，外旋下肢，将臀小肌从前关节囊分离，先将大小转子、股骨距部位复位,钢丝或螺钉固定，为截骨及股骨柄植入提供解剖标志，切开关节囊，于小转子上方1.0cm处斜形截骨,取出股骨头，扩髓，使用标准骨水泥技术填充髓腔，插入合适的骨水泥型人工双极股骨假体柄，骨水泥完全聚合后，植入合适股骨头假体，复位，冲洗，置引流管，关闭切口。

1.2.2DHS内固定术 患者侧卧于手术床上,先透视下复位,助手固定患肢,取外侧切口,显露大转子,先将小转子复位,钢丝临时固定,用DHS定位器自大转子下方2cm向股骨头颈方向打入一克氏针，C臂X线机正侧位透视，检查骨折复位情况以及克氏针在股骨头颈内的位置。根据测量导针长度选择合适长度的滑动螺钉拧入，安装滑槽套筒钢板，螺钉固定，对Ⅳ型骨折，在透视下平行于滑动螺钉在其上方旋入1～2枚粗细适度的拉力螺钉，冲洗伤口，逐层关闭切口。

1.3统计学处理 采用SAS统计软件包,计量资料用t检验,率比较用χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术时间、术中出血量及住院时间无显著差异(P>0.05);术后下地负重时间有明显区别, A组明显优于B组,差异有显著意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组高龄股骨粗隆间骨折术中术后情况对比

2.2手术后并发症及术后髋关节功能比较 术后17例发生并发症,其中A组: 4例(10.3%),轻度肺栓塞1例,下肢深静脉血栓形成1例，患肢深静脉炎2例; B组13例(32.5%),褥疮3例,下肢深静脉血栓形成4例,下肢深静脉炎2例,肺部感染1例,泌尿系感染1例,髋内翻2例,经检验两组有显著性差异(χ2=4.543,P<0.05)。所有患者均获得6月～24月随访，将最后一次随访患者功能术后按Harris评分标准进行评估,两组有显著性差异(n=2.775,P<0.05)。 A组明显优于B组。见表3。

表3 两组老年股骨转子间骨折治疗结果评估

图1 股骨转子间骨折术前X线片

图2 术后X线片

3 讨 论

3.1治疗方法的选择 ①DHS有带有滑动槽的粗螺纹螺钉,套筒钢板组成,通过粗螺纹钉在套筒上的滑动使骨折端加压,达到牢固固定的目的,对于稳定型、骨质疏松程度较轻的股骨转子间骨折可取得良好的效果。曾被认为是治疗转子间骨折的“金标准[2]”。但其缺点是钢板位于股骨外侧,对于股骨矩粉碎、缺损的病例，负重时的内翻应力可造成螺钉松动，螺钉拔出或从股骨头上方割出。患者不能早起负重。②PFN和Gamma钉[MU5]为髓内固定系统，可以用于不稳定型骨折。但高龄股骨转子间骨折患者多合并严重骨质疏松，骨质对内固定物把持力不足，往往也不能达到坚强内固定的目的，同时，也不能满足早期下地负重活动的要求，也不利于预防卧床并发症的发生[3]。 ③人工股骨头置换可以使患者早起功能锻炼，从而减少术后并发症的发生，适用于高龄不稳定型股骨转子间骨折患者。Rodop等[4]采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折54 例，平均年龄75.6 岁，随访22个月，优良率达88%。④选用骨水泥假体，骨水泥的运用使60-80岁年龄段的患者的髋关节置换后骨质溶解、假体松动翻修的发生率明显降低[5][6]。且在股骨矩粉碎，无法固定时，可以用骨水泥[MU6]重建股骨矩。典型病例图片见图1、图2。

3.2人工股骨头置换的体会 ①手术时机, 高龄患者卧床时间越长，并发症越多，死亡率越高，所以多数学者主张早期手术[7]。本组患者入院后即行术前检查,请相关科室会诊治疗合并症，均在3～7天内手术。②术中注意大小转子的复位，根据力学测试结果[8]，小转子缺损后，其对侧张应力增加60%，小转子广泛缺损后，其对侧张应力增加370%。小转子及内侧骨皮质碎块为压力侧骨块，若不固定，肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移，造成髋内翻。大转子骨折块复位，可以为假体置换提供高度依据。③人工股骨头置换扩髓时应注意髓腔挫从小到大依次进行,避免造成再骨折。④应用骨水泥型假体时严密监测术中血压、脉搏、血氧饱和度及尿量有无变化。⑤转子间骨折粉碎段涉及股骨中上段，影响假体稳定时，换用加长柄假体。⑥术后第1天，开始应用低分子肝素，预防静脉血栓形成。⑦指导患者正确功能锻炼,早期功能锻炼有助于促进血液循环和静脉回流,防止静脉血栓形成,但应在无痛状况下进行,建议使用止痛泵，遵循循序渐进、主动与被动结合的原则进行。⑧人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折，具有术后并发症少，可以早期负重、髋关节功能恢复好的优点，尤其适用于高龄、不稳定骨折的患者。

[1] 洪云飞,康智,王琦,等.老年人股骨粗隆间骨折内固定手术术前评估及术后并发症原因分析[J].中原医刊，2006；33(5)：13.

[2] 李焱，徐志强等.股骨转子间骨折四种手术方法疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，14：1108-1110.

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[7] 过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全[M].上海：上海翻译出版社，1991.845-881.

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