腰硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用*

许小强

(宜兴市第二人民医院麻醉科， 江苏 宜兴 214200)

腰硬联合麻醉目前已经在临床上广泛应用，该麻醉方法结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点，我们将腰硬联合麻醉应用于老年患者下肢手术，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择老年下肢骨折患者60例，男48例，女12例，年龄70～84岁。其中包括股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨双骨折、内外踝骨折等。全组无手术、麻醉禁忌症，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为两组，腰硬联合麻醉(CSEA)组和硬膜外麻醉(EA)组，每组各30例。

1.2麻醉方法 两组患者均于麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。CSEA组使用18 G硬膜外穿刺针，25 G笔尖式腰麻针，患者取侧卧位，健肢屈膝，患侧在上或在下以患者舒适为度，于L2～3或L3～4先行硬膜外穿刺，然后经硬膜外穿刺针置腰麻针，缓慢穿孔刺硬脊膜和蛛网膜，见脑脊液流出后以0.2 ml/s的速度注入0.75%布比卡因15 mg。退出腰麻针向头端置入硬膜外导管4 cm固定，摆体位。若麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，由硬膜外导管注入2%利多卡因。EA组常规硬膜外穿孔刺，先给2%利多卡因5 ml试验量，无脊麻现象给2%利多卡因维持麻醉。

1.3观察内容 术中常规吸氧。分别记录两组患者的麻醉显效时间和局麻药用量，麻醉效果：是否需要加用辅助药物，术中生命体征：监测ECG、BP、HR、SpO2。如收缩压低于基础值20%，为低血压，吸氧条件下SpO2<95%为呼吸抑制；麻醉并发症：术后随访72 h，观察与腰硬联合麻醉阻滞有关的头痛情况。

1.4统计学方法 组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者身高、年龄、体重等一般情况方面均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者的麻醉显效时间和局麻药用量比较 麻醉显效所需时间：CSEA组2～4min，EA组10～25 min或更长时间，两组比较P<0.05。局麻药用量：CSEA组0.75%布比卡因15 mg，硬膜外追加2%利多卡因5～10 ml即能完成手术，局麻药用量小于EA组。EA组局麻药用量较大，两组比较P<0.05。见表1。

2.3麻醉效果比较 CSEA组镇痛完全，肌肉松弛效果好，麻醉满意率达100%，EA组15例辅助用镇静及镇痛药，1例阻滞不全，在氯胺酮辅助下完成，麻醉满意率明显低于CSEA组(P<0.05)。

2.4术中生命体征 CESA组和EA组术中分别有2例患者出现血压降低，但均未低于基础值20%，经快速补液后纠正。两组均无呼吸抑制病例出现。麻醉并发症：术后随访72 h，CSEA组无术后头痛。

表1 两组患者麻醉效果比较

注： 与EA组比较 ，*P<0.05。

3 讨 论

随着社会的进步，需要手术的老年患者越来越多。选择合适的麻醉方法非常重要，除了要满足手术要求外，又需尽量减少对患者生理机能的干扰。椎管内麻醉因其具有管理方便、经济，术中保持意识清醒，术后肺部并发症少的优点，目前仍是大多数老年人下肢手术首选的麻醉方法[1]。下肢骨折患者大多是急性创伤，患者惧怕疼痛，心理负担重，这就要求麻醉诱导快，阻滞完善时间短，能迅速解除患者的痛苦。连续硬膜外麻醉是下肢骨折手术常用的麻醉方法，但是硬膜外麻醉起效慢，在短期内注入大剂量局麻药，易于产生心血管和神经毒性反应，且由于腰骶神经阻滞困难，易出现运动神经阻滞不完善。腰麻可迅速起效，但时间有限，且有术后头痛发生以及不能行术后镇痛等缺点。腰硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的灵活性，效果互补[2]。本组资料表明腰硬联合麻醉起效快，阻滞完全，因为有脑脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉补充，故临床麻醉效果可达100%。局麻用药量明显少于连续硬膜外麻醉组，减少了局麻药的毒副作用。多数病例0.75%布比卡因15 mg即可阻滞到T10平面，肌松完全，达到满意的麻醉效果。如果麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，由硬膜外导管补充局麻药，平面易控，低血压发生率低。穿孔刺针细，呈笔尖状，使硬膜刺破感明显，而且对硬脊膜损伤小，脑脊液漏出少，所以术后头痛发生率低，术后随访，未见腰硬联合麻醉相关的并发症。对于手术时间较长的患者，可经硬膜外导管追加局麻药，以保证手术顺利进行，且可提供术后镇痛，易被患者和手术者接受。所以，腰硬联合麻醉用于下肢骨折手术是可行的，且是一种安全、有效的麻醉方法，值得临床推广应用。

[1] 曾国平.腰麻—硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006,22(5)：705.

[2] 李向荣.老年下肢骨折手术患者连续硬膜外麻醉与连续腰麻对循环的影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23(6)：126-128.