光棒在气管插管教学中的应用

牛丽君,荣 健,杨 璐,徐康清

(中山大学附属第一医院麻醉科,广东 广州 510080)

气道控制是临床急救、重症治疗和临床麻醉中极其重要的措施之一。气管插管是临床气道控制最为常用的一种方法,临床上往往由麻醉医师实施。但是由于种种条件的限制,气管插管技术并未普及,即使经过正规培训的麻醉医师也存在一定的气管插管失败率。因此,在气管插管教学中,要求我们教授给学生多种气管插管技术,以便用于不同气道条件的患者,提高急救水平,同时要求简单易学,成功率高,适用范围广泛。

光棒(lightwand)气管插管技术是一种通过颈前光斑来判断气管导管位置的盲探气管插管技术,具有容易掌握、方便快捷、成功率高等优点,已广泛应用于临床,也是处理困难气道较为有效的一种技术[1-2]。Dimitriou等[3]发现,光棒在困难气道和非困难气道的气管插管应用中,插管的成功率相近,提高了困难气道的插管成功率,此外即使是没有经验的操作者插管的成功率同样很高。因此,我们将光棒气管插管技术引入临床教学,以期普及气管插管技术,提高气管插管的成功率。

1 课堂教学

1.1 讲解解剖

我们在教学课件中插入相关的解剖图谱和三维动画,让学生对咽喉部的解剖有一个比较详尽的了解,重点介绍气管插管路径的解剖要点及注意事项。要求学生熟记相关解剖名称及解剖位置,包括悬雍垂、会厌、梨状窝、杓状软骨、声带、食管入口、甲状软骨、环状软骨、环甲膜等。

1.2 观看视频

播放光棒气管插管和喉镜气管插管的视频录像,同时对比讲解用物的准备、光棒和喉镜的握持方法及声门定位、插管的不同方法。喉镜插管通常需要管芯的辅助,而光棒本身即是管芯,可以帮助气管导管塑形,不需要额外的管芯;喉镜是由左手握持,而光棒是由右手呈执笔式握持;插管时,在喉镜的辅助下,需经口腔看见声门后方能准确地插管,而光棒插管时,只需观察颈部光斑位于环甲膜正中(或向气管延伸),不必直接寻找声门;喉镜插管时由左手持喉镜,右手插入导管,而光棒插管时则由左手提起下颌,右手将套有导管的光棒插入声门,接着右手固定光棒,左手插入导管。以上几处在播放视频录像时,需分别暂停,对比讲解。必要时重复回放,同步解答学生的提问。

1.3 展示光棒

将实物教具带入课堂,供学生传阅,使学生更直观地了解光棒。光棒是一根可弯曲的金属导管,前端装有灯泡,后端连接装有电池的灯柄。插管时,根据人体侧面剖面图,将光棒弯成合适的形状,利用颈部软组织透光的原理来引导气管导管进入气管内,为盲探下气管插管提供了可视指标,因而能有效提高插管的成功率[4]。

1.4 模拟练习

将“模拟人头插管模型”带入课堂,现场演示完整的插管过程,然后让学生实际操作演练。将光棒润滑后,套上气管导管,尖端向上弯成近90°角[5],操作者将左手拇指伸入口内,稍提下颌,关闭室内灯光,右手持光棒顺右侧口角进入口内,光棒前端到达舌根部时调整灯光向前,当光斑最亮处位于环甲膜正中(或向气管延伸)时(图1所示),表明光棒-气管导管已进入声门,此时右手保持光棒不动,左手轻轻将气管导管送入气管内。

图1 颈部侧面观演示图

进入临床前,每个学生都要在教研室插管模具上反复练习10次以上,使其熟悉操作流程,同时由教师不断重复操作要领和讲解注意事项,纠正学生错误的操作手法。

2 临床实习

在经过以上强化的课堂教学之后,学生在临床实习阶段才能够更好、更快地掌握光棒气管插管术的操作技能。在临床实习阶段,我们为每个学生都安排了一名固定的带教教师,教师全程指导,便于掌握实习进度,了解学生临床技能掌握情况。同时,为了保证患者的安全,减少气道损伤,要求在3min内完成气管插管,操作次数≤3次为宜,否则视为插管失败,由带教教师完成插管或改用其他方式插管。

3 教学效果

在临床实习结束对学生进行考核时,1次插管成功率为97%,尝试3次或3次以下的插管成功率为99%。同时,对学生进行的问卷调查结果显示,认为光棒气管插管容易掌握的为96%,较易掌握的为3.4%,较难掌握的为0.6%,难掌握的为零;假设在无光棒使用禁忌证的前提下,会考虑使用光棒气管插管的占98%,首选光棒气管插管的占95%,将其作为管理困难气道的可选方法之一的占90%。我们对以“多媒体教学-模拟练习-临床一对一带教”的模式实施教学的满意度进行调查,结果显示,认为非常满意的为95%,满意的为4%,比较满意的为1%,不满意的为零。

4 教学体会

4.1 多媒体教学形象、直观

在气管插管教学中,多媒体课件将口腔、咽喉、气管的解剖结构经三维动画显示,形象直观;另外,配合视频录像演示整个操作过程,生动具体,给学生留下深刻印象,从而提高了教学质量,增强了学习效果。

4.2 实物演示、模拟练习加深了印象,提高了临床实习的成功率

由于仅靠简单的图示、动画和录像,常常不足以使学生完全理解和体会插管过程,并掌握具体的操作方法,因此我们将实物教具和“模拟人头插管模型”带进课堂,在课堂上边讲解,边用教具进行演示,帮助学生理解。此外,安排每位学生在插管模型上练习10次以上,使学生能够在课堂上真正掌握气管插管的解剖知识并在实际操作中进行锻炼,记忆非常深刻,为以后的临床实习打下了坚实的基础,提高了气管插管的成功率。在临床实习结束后,尝试3次以下(包括3次)的插管成功率为99%。失败的原因通常是导管弯曲的角度过大或者下颌提起的不够高,颈部没有得到充分的伸展,不易寻找光斑的位置。经过再次调整即可成功。

4.3 临床一对一固定带教,保证了教学质量和患者安全

临床实习当中由固定的教师带教,全程监督学生的操作,既可以掌握学习进度,纠正错误的操作方法,又可以边讲解、边演示的掌握解决实际问题的方法,还可以避免对患者的损伤。一旦插管失败或困难,即由带教教师完成插管,确保了患者的安全。

4.4 简单易学,便于推广

99%的学生对“多媒体教学-模拟练习-临床一对一带教”的教学模式表示满意。学生普遍认为光棒气管插管容易掌握,在今后的临床工作中会考虑使用光棒的为98%,首选光棒的为95%。仅4%的学生认为难掌握,难点在于寻找颈前光斑的位置。经观察发现,这部分学生在操作时通常比较紧张,调整光棒前端的幅度较大,需要较多的练习和鼓励。

在无使用光棒禁忌的前提下,5%的学生没有首选光棒作为气管插管工具,是考虑到寻找颈前光棒需要暗环境,此时不利于观察患者。但如果有监护仪监护或者他人的协助,会考虑使用。同样的原因,10%的学生不考虑用其进行管理困难气道管理。

综上所述,以“多媒体教学-模拟练习-临床一对一带教”的模式,进行光棒气管插管教学,形象、直观、安全、实用,获得了学生的好评和较好的临床实践效果。尽管光棒气管插管具有明显优点,但使用尚未普及,期望经过我们的教学推广,为临床工作者提供一个可选择的气管插管方法。

[1] Xue FS,He N,Liao X,et al.Clinical assess ment of awake endotracheal intubation using the lightwand technique alone in patientswith difficult airways[J].Chin Med J(Engl),2009,122(4):408-415

[2] American SocietyofAnesthesiologists Task Force onManagement of the Difficult Air way.Practice guidelines for management of difficult air way[J].Anesthesiology,2003,(98):1269-1277

[3] 岳云,田鸣,左明章.喉罩麻醉原理与实践[M].北京:人民卫生出版社,2006

[4] 章文靖,朱爱兵,徐志勇.经口光棒在困难气管插管中的临床经验[J].临床麻醉学杂志,2009,25(6):542-543

[5] 王冬青,周永连,张雷波,等.光棒气管插管折弯方法的研究[J].临床麻醉学杂志,2006,22(1):32-33