急诊疑似阑尾炎VCT平扫与术后病理诊断对照准确性研究及影像学特征

季 敏 乔中伟 帕米尔 钱 镔 王钧波

急性阑尾炎是常见的儿外科急腹症。典型的急性阑尾炎借助于临床表现和实验室检查即可正确诊断。然而仍有1/3的急性阑尾炎症状不典型，需要影像学检查辅助诊断。尤其是急性阑尾炎更易与其他急腹症相混淆，造成误诊或漏诊，引发严重后果。本研究对急诊疑似阑尾炎患儿行VCT平扫检查，随后行手术和病理学检查，并以手术和病理学检查结果作为金标准，评估VCT平扫检查对急诊疑似阑尾炎的诊断准确性，并对急性阑尾炎VCT影像学特征进行分析。

1 方法

1.1 数据采集和病例纳入标准 复旦大学附属儿科医院2008年6月引进VCT，以此为收集病例起始点，以2010年5月31日为病例收集截止日期。以放射科质量控制随访记录为采集病例数据库，完全满足以下3条者进入本文分析：①急诊疑似阑尾炎(非急诊阑尾炎病例不在本研究观察之列)；②行VCT平扫检查；③VCT平扫检查后行急诊手术和病理学检查。

1.2 诊断金标准 以手术和病理诊断为金标准。

1.3 VCT常规检查方法 采用美国GE公司LightSpeed 64排螺旋CT和Advantage Workstation 4.3(AW 4.3)后处理工作站。不能配合的患儿予水合氯醛0.5 mL·kg-1，镇静后检查。扫描参数为：120 Kv，64～100 mAs，层厚层距5 mm，螺旋扫描，螺距1.375∶1。患儿在平静呼吸下扫描中下腹部和盆腔部位，范围自第3腰椎至耻骨联合水平。将原始数据采用0.625 mm层厚、0.625 mm间隔重建，传至AW 4.3后处理工作站，用Reformat软件行多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

1.4 VCT常规阅片程序 以放射科质量控制要求为标准，VCT图像由2位有腹部CT经验的影像科医生分别对图像进行分析诊断，如2位医生意见不一时，由第3位医生参与诊断。

1.5 统计学方法 根据四格表计算诊断准确性、敏感度、特异度、阳性似然比和阴性似然比及其95%CI[1]。

2 结果

2.1 一般情况 共收集符合纳入标准的病例284例，其中男161例，女123例，年龄在1～15岁。146例以腹痛为首发症状，余138例首发症状为阵发性哭闹4例，发热50例，呕吐77例，腹泻5例，尿频、尿急1例，嗜睡1例。所有病例在病程中均有腹痛症状，呈阵发性腹痛47例。

2.2 与手术和病理学检查结果比较 284例经手术和病理学检查诊断急性阑尾炎270例，术前VCT平扫诊断阑尾炎243例(90.0%)，未诊断阑尾炎27例；漏诊和误诊包括23例单纯性阑尾炎和4例盆腔位阑尾炎。284例患儿中手术和病理学诊断为其他原因急腹症者14例，VCT平扫术前准确诊断11例(78.6%)，误诊3例(表1)。

根据四格表(表2)计算各诊断参数，诊断准确性为90%(95%CI：87%～92%)、敏感度为0.91(95%CI：0.87～0.94)、特异度为0.89(95%CI：0.85～0.93)、阳性似然比为4.29(95%CI：3.85～4.73)、阴性似然比为0.13(95%CI：0.09～0.17)。

表2 284例患儿VCT平扫诊断与手术和病理学诊断结果(n)

Tab 2 VCT scan and surgical pathology results of 284 children(n)

VCTdiagnosisSurgicalpathologyAppendicitisNon⁃appendicitisTotalAppendicitis2433246Non⁃appendicitis271138Total27014284

进一步根据阑尾炎手术和病理学检查结果进行亚组分析，270例手术和病理学检查确诊阑尾炎患儿中单纯性阑尾炎61例，化脓性阑尾炎88例，坏疽性阑尾炎75例，穿孔性阑尾炎47例；VCT对上述4种类型阑尾炎的诊断准确性分别为62.3%(38/61例)、97.7%(85/88例)、98.7%(74/75例)和100%(47/47例)。

2.3 VCT平扫阑尾炎影像学特征 穿孔性阑尾炎(图1A、B)、坏疽性阑尾炎(图1C～F)、化脓性阑尾炎(图1G～J)和单纯性阑尾炎(图1K、L)患儿均可观察到阑尾周围脂肪间隙模糊，阑尾增粗，直径5 ～19 mm，阑尾壁增厚。在270例急性阑尾炎患儿中，阑尾腔内粪石125例(46.3%)，呈点状、结节状、条片状高密度影；阑尾腔内积气5例(1.9%)；阑尾周围渗液6例(2.2%)；回盲部炎症改变27例(10.0%)；回盲部脓肿形成3例(1.1%)；盆腔脓肿形成2例(0.7%)；盆腔积液59例(21.8%)；腹腔积液22例(8.1%)；右下腹肠道淤张积液11例(4.1%)；肠系膜淋巴结肿大3例(1.1%)；合并小肠低位梗阻2例(0.7%)；少量气腹1例(0.4%)；腹膜炎1例(0.4%)。 同时VCT平扫发现的其他病变包括肝下缘钙化灶2例，多囊性肾发育不良1例，右侧精索增粗1例，肾积水2例，胆囊结石1例。

图1 急性阑尾炎VCT平扫的影像学特征

Fig 1 Imaging characteristics of appendicitis by NEVCT scan

Notes 5-year-old boy was diagnosed as perforating appendicitis with VCT scan, nonenhanced transaxial (A) and MPR coronal section (B) CT images showed distended fluid-filled appendix (arrow) 10 mm in diameter was surrounded with phlegmon, abscess and the appendicoliths were inside and outside of the appendix. Nonenhanced transverse CT images obtained in 8-year-old girl with gangrenous appendicitis (C and D) showed the thickened bowel walls(arrow), cecal bar sign (△), ascites and pneumoperitoneum(black arrow), the MPR coronal section images (E and F) showed the whole appendix with a appendicoliths(arrow) at the top. Inflammatory changes were present in surrounding fat tissue(black arrow). 7-year-old girl with suppurative appendicitis, nonenhanced axial image (G) showed the thickened wall (arrows), the MPR sagittal view image (H) showed that the appendix was behind the caecum and the blurry surrounding fat tissue, the CPR images (I and J) showed that the whole distended fluid-filled appendix was lengthened and with appendicolith in the top of the appendix. Marked inflammatory changes were present in periappendiceal fat tissue. Non-enhanced CT images obtained in 13-year-old girl with early appendicitis, transaxial(K) and MPR oblique coronal section (L) images showed the appendix (arrows) without abnormal findings which was proved to be an early appendicitis by surgical pathology. The periappendiceal fat tissue was clear

手术和病理学检查确诊为其他急腹症的14例患儿中，VCT平扫11例直观地显示了病变及其周围结构情况。3例肠套叠患儿，VCT平扫图像中观察到右下腹“同心圆”征象(图2A,B)；右侧卵巢病变4例，包括卵巢扭转、卵巢囊肿扭转、卵巢囊肿伴囊内出血(图2C,D)及卵巢无性细胞瘤各1例，图像中观察到病灶呈囊性(3/4)或实性(1/4)，伴有囊内出血者可见液-液平，同时在MPR图像中观察到病灶周围组织受压及组织内渗出积液；右侧泌尿系统结石2例，可清晰显示结石大小、CT值及其上方泌尿系统扩张积水；急性胰腺炎1例，可见胰腺增大且密度不均匀，边缘模糊，胰周渗液；十二指肠球穿孔1例，显示大量气腹，十二指肠周围渗液黏连及周围结构紊乱。

术前VCT平扫误诊7例，其中3例女性患儿的盆腔位化脓性阑尾炎形成右侧盆腔软组织团块，术前VCT平扫误诊为右侧卵巢病变。1例盆腔位化脓性阑尾炎伴阑尾头端结石，显示为膀胱右后上方斑点状高密度影，VCT平扫误诊为右侧输尿管下段结石。另3例VCT平扫术前误诊为阑尾炎患儿，经外科手术和病理学检查证实为肠系膜裂孔疝(图2E,F)、梅克尔憩室扭转及索带压迫。

图2 肠套叠,右侧卵巢囊肿伴囊内出血和肠系膜裂孔疝VCT平扫的影像学特征

Fig 2 Imaging characteristics of intussusception and right ovarian cyst with internal hemorrhage by NEVCT scan

Notes 1-year-old boy with intussusception, nonenhanced transaxial (A) and MPR oblique sagittal view (B) images showed the concentric circles (arrow) and the intestinal fat tissue(double arrow); 14-year-old girl with pain in right lower quadrant of abdomen diagnosed as right ovarian cyst with internal hemorrhage. Non-enhanced transaxial(C) and MPR coronal section(D) images showed oval, thin-walled cyst in the right pelvis cavity； 2-year-old boy with Mesenteric hiatual hernia, nonenhanced axial (E) CT images showed small intestine distended and some of them filled with fluid; MPR oblique coronal section (F) images showed the abnormal small intestine distended just like "coffee bean"(arrow) in right lower quadrant of abdomen

3 讨论

儿童急诊阑尾炎是临床常见急腹症, 病理学检查按照不同阶段可分为单纯性(局灶性)、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎。症状和体征典型时，仅凭临床体格检查即可诊断，缺乏典型临床表现的原因包括：①患儿不能准确表述疾病的特征，也不能确切地指出疼痛的部位；②儿童神经系统发育不完善，早期可仅表现为发热及胃肠道症状；③儿童的腹直肌发育薄弱，肌紧张不明显，盲肠及阑尾活动度较大，病变位置不固定，阑尾壁薄，穿孔率高，且大网膜发育不健全，对于炎症的限局性作用较差；④合并其他疾病时易导致误诊[2]，有20%～33%阑尾炎患儿常被误诊为其他急腹症而延误病情。因此，临床医生对于急腹症患儿疑诊阑尾炎时，常需进行影像学检查辅助诊断[3～5]。

VCT具有扫描时间短、扫描无间隔、可连续采集容积数据的优点，并具有多平面重组等后处理功能。VCT原始数据通过MPR/CPR重建，可获得任意平面的重组图像，立体显示解剖结构和病变[4]。目前随着低剂量扫描技术的应用，VCT照射剂量亦有大幅降低，使临床医生更趋向于选择其作为儿童急腹症必要的影像学检查方法之一[5]。

本组病例仅观察急诊疑似阑尾炎的手术病例，非急诊阑尾炎病例不在本文观察范围。本研究结果显示，VCT平扫对急诊阑尾炎的总体诊断准确性、敏感度及特异度较高，高于既往文献报道[6]，可能原因在于采用VCT平扫和多平面重建，提高了对阑尾病变的显示能力；也可能与本研究纳入的为急诊疑似阑尾炎病例有关，也可能与非单纯性阑尾炎的病例数较多有关。按阑尾炎病理分型的不同行亚组分析显示，单纯性阑尾炎的诊断准确性仅为62.3%，病理学表现为黏膜充血水肿、炎症细胞浸润、淋巴滤泡增生，可能在CT平扫上缺乏特征性表现，导致诊断准确性较低；而化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎和穿孔性阑尾炎的诊断准确性均>90%,考虑与该3种类型阑尾炎的炎症程度较广泛，CT上具有特征性的改变有关，提示VCT对于该3种类型阑尾炎具有较高的诊断价值。

术前VCT平扫误诊7例，包括4例阑尾炎和3例非阑尾炎。考虑与以下因素有关：①对阑尾炎的鉴别诊断意识不够；②对于盆腔位阑尾脓肿认识不足；③对于非阑尾炎的急腹症VCT诊断经验不足。而对于后两者情况，常常需要增强VCT协助检查，但本研究仅依据VCT平扫而做出诊断，未积极建议患儿进一步行增强检查。

儿童阑尾炎的鉴别诊断主要包括：①肠套叠：VCT平扫可明确显示肠套叠同心圆“靶征”，可以与阑尾炎和脓肿相鉴别。本组有3例肠套叠患儿，VCT均正确诊断。②右侧卵巢病变：本组病例中有4例卵巢病变，包括卵巢扭转、卵巢囊肿扭转、卵巢囊肿伴囊内出血和卵巢无性细胞瘤各1例，VCT平扫均于术前明确诊断。但盆腔位化脓性阑尾炎常难以与单纯右侧卵巢扭转坏死相鉴别，本组3例VCT平扫误诊为卵巢病变，而增强CT检查有助于鉴别阑尾脓肿和卵巢病变[7]。③其他腹盆疾病所致急腹症，如小肠梗阻、盲肠炎、右侧输尿管结石、腹型过敏性紫癜、急性胰腺炎、胆囊结石和腹盆肿瘤性病变等，VCT平扫诊断准确率可达到90%[8]。

有文献报道CT诊断非阑尾炎所致急腹症的准确性为42%[9]。本组14/284例为非阑尾炎急腹症患儿，VCT平扫正确诊断11例，准确率达78.6%。3例被VCT平扫误诊为阑尾炎的患儿，手术和病理学检查证实为肠系膜裂孔疝、梅克尔憩室扭转和索带压迫。肠系膜裂孔疝系先天性发育异常所致肠系膜缺损，小肠穿过肠系膜裂孔后发生肠绞窄、肠扭转及肠坏死；其临床表现不明显，无特异性，影像学检查是重要依据，有文献认为CT具有较高的诊断价值，尤其是三维成像，其敏感度达63%，特异度达76%[10]。CT表现螺旋形小肠聚集、小肠梗阻及部分小肠位置被结肠替代均可提示肠系膜裂孔疝[11]。梅克尔憩室通常无明显临床症状，当出现并发症如炎症、穿孔、出血和扭转等时，其临床表现与急性阑尾炎相似，在CT上亦缺乏特征性改变，故常需手术中探查诊断。索带压迫多表现为压迫近端肠梗阻，本组1例可能因为病变位置靠近回盲部，病程时间较长引起右下腹肠曲梗阻扩张，回盲部和阑尾周围渗液，脂肪间隙模糊而误诊为阑尾炎。儿童阑尾炎的CT表现主要分为直接征象和间接征象。

直接征象包括：①阑尾增粗，直径>6 mm；阑尾壁增厚。部分远端阑尾炎表现为近端至少有1/3的正常阑尾组织，远端则为管壁增厚，管腔扩张的阑尾，两者分界点呈渐进性，也可截然分开，因此仅见近端正常阑尾还不足以排除远端阑尾炎。②阑尾管状结构消失与周围炎症分界不清(图1E、F)，坏疽性阑尾炎可表现为阑尾壁连续性中断。③阑尾腔内结石对于阑尾炎的诊断有重要意义[10，12]。

间接征象包括：①阑尾盲肠周围炎，是诊断急性阑尾炎可靠的间接征象。据统计70%～94%的病例伴有阑尾盲肠周围炎[13，14]。本组病例均出现阑尾周围脂肪间隙密度增高的征象。而阑尾周围脓肿的表现较为复杂，常位于盲肠周围或结肠后方，也可远离盲肠，位于盆腔、肠曲间甚至膈下。本组3例脓肿位于盆腔内形成软组织密度块影，而被误诊为右侧卵巢病变。②盲肠末端的改变，主要表现有局部盲肠壁水肿、增厚，在阑尾开口处形成“箭头征”，或在盲肠末端与阑尾之间出现盲肠条带征(图1C)。但因本组病例均未予口服造影剂，故未见有“箭头征”。③阑尾炎时亦可发现肠系膜淋巴结肿大(图1E)。对于阑尾炎的间接征象，文献报道的CT显示率有所不同，可能与各组病例的疾病严重程度、发病后至CT 检查的时间以及CT检查方法的不同有关。但目前认为敏感度较高的间接征象为阑尾周围脂肪炎症、淋巴结肿大、结肠旁沟内积液、腔外气体、蜂窝织炎和盲肠壁弥漫性增厚、盲肠末端增厚、“箭头征”和盲肠条带征等[15]。

多数学者认为VCT平扫由于其高分辨率及解剖结构显示，使阑尾炎诊断率上升，阴性阑尾切除率降低[16]；有学者认为CT的应用使阑尾炎延误治疗和并发症的发生率显著降低，然而阴性阑尾切除率仅有略微降低[17]。国外文献报道由于CT检查的敏感度较高，相对特异度降低，故可能增加假阳性率的出现[18]，阴性阑尾切除率也有22%～29%的不同报道[19，20]。所以有学者提出CT检查后再行B超检查对于降低疑似阑尾炎患者阴性阑尾切除率有重要意义[18]。

结论：VCT平扫优点在于不使用造影剂，无碘过敏方面限制；横断面图像配合MPR/CPR，能直观地显示阑尾病变和周围组织病变，以及阑尾炎并发症。VCT平扫对于腹腔其他器官病变的诊断也有较高的准确性，使急诊疑似阑尾炎的术前诊断率提高。但对于炎症改变轻微的单纯性阑尾炎，VCT平扫缺乏特异性，同时对于盆腔位阑尾炎和非阑尾炎VCT平扫仍有一定的不足；因此建议对于该两种急腹症患儿，有必要进一步增强CT检查以尽量避免漏诊和误诊。

本研究的不足之处和局限性：①鉴于本研究手术和病理学诊断的4种分型阑尾炎所占比例不同，若单纯性阑尾炎病例数增加或减少均会影响本研究结果，致使本研究的总体诊断价值的结论有一定的局限性；②对于急诊疑似阑尾炎患儿通常仅行VCT平扫，很少有机会行VCT增强扫描，因此无法评估增强VCT对儿童单纯性阑尾炎的诊断价值。

[1]王家良，主编. 临床流行病学——临床科研设计、测量与评价.第3版.上海：上海科学技术出版社，2009.311-329

[2]Shu Y(苏域), Gao D. Analysis on 25 cases for misdiagnosis of the appendicitis in childhood. Chinese Journal of Misdiagnosis(中国误诊学杂志), 2006, 6(5):937

[3]Petroianu A, Alberti LR. Importance of the new radiographic sign of fecal loading in the cecumin the presence of acute appendicitis in comparison with other inflammatory diseases of the right abdomen. Eur J Intern Med, 2008, 19(1):22-26

[4]Chen HR(陈海荣), Yang J, Gao C, et al. Clinical application of 3D reformation technique with 32-slice spiral CT in the diagnosis and differential diagnosis of acute appendicitis. Radiologic Practice(放射学实践), 2010, 25(5):540-542

[5]Keyzer C, Tack D, de Maertelaer V, et al. Acute appendicitis: comparison of low-dose and standard-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology, 2004, 232(1):164-172

[6]Wang K(王康), Zhao ZH, Wang Z, et al. Value of multi-slice spiral CT MPVR reconstruction in the diagnosis of acute appendicitis. Chinese Journal of Radiology(中华放射学杂志), 2005, 39(2):177-180

[7]Wu YZ(吴裕中), Wu DH, Jin HM. Diagnosis and treatment of tubo-ovarian torsion in children. Chinese Journal of Emergency Medicine(中华急诊医学杂志), 2007, 16(1):57-59

[8]Qiao ZW(乔中伟), Li GP, Pa ME, et al. Children′s small bowel obstruction: valuate plain abdominal radiography and computed tomography diagnosis. Chinese Computed Medical Imaging(中国医学计算机成像杂志), 2007,13(1):46-49

[9]Gu YZ(谷云芝). Analysis on diagnosis and treatment of 132 cases for acute appendicitis in children. Chinese Journal of Misdiagnosis(中国误诊学杂志), 2008, 8(5):1230

[10]Zhou EP(周恩平), Wei XF, Yang MJ, et al. Nonenhaced abdominal ct without enteric opacification for acute appendicitis without typical symptoms and signs. China Foreign Medical Treatment(中外医疗),2008, 6(1):18-19

[11]Xuan XQ(宣晓琪), Wei MF, Zhang W. Diagnosis and treatment of congenital Mesenteric Hiatual Hernia. Journal of Appllied Clinical Pediatrics(实用儿科临床杂志), 2007, 22(23): 1798-1799

[12]Wang LT(王礼同), Xue ZL, Li C, et al. Application of multiplanar and curved planar reconstruction with MSCT in diagnosing acute appendicitis. Radiology Practice(放射学实践), 2008, 23(6):643

[13]Wong SK, Dhan LP, Yeo A. Helical CT imaging of clinically suspected appendicitis: correlation of CT and histological findings. Clin Radiol, 2002, 57(8):741-745

[14]Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT obamination. Radiology, 1997, 202(2):139-144

[15]Shi WD(施伟栋), Liu B, Wu HJ, et al. Application of pelvic spiral CT in the diagnosis of appendicitis. Journal of Clinical Pediatric Surgery(临床小儿外科杂志), 2006, 5(1):23-24

[16]Yeung KW, Chang MS, Hsiao CP. Evaluation of perforated and nonperforated appendicitis with CT. Clin Imaging,2004,28(6):422-427

[17]Frei SP, Bond WF, Bazuro RK, et al.Appendicitis outcomes with increasing computed tomographic scanning.Am J Emerg Med, 2008,26(1):39-44

[18]Kyung MJ, Kwanseop L, Min-J K, et al. What is the complementary role of ultrasound evaluation in the diagnosis of acute appendicitis after CT? Eur J Radiol,2010,74(1):71-76

[19]Yu SY(余世耀), Shi CR, Pan WH, et al. Acute appendicitis in children：retrospective analysis of some clinical problems in the post 20 years. Chinese Journal of Pediatric Surgery(中华小儿外科杂志),2004,25(2):112-115

[20]Zhu ZM(朱智明), Lei GW, Li HP, et al. Evaluation of acute appendicitis with multi-slice spiral CT. Chinese Journal of General Surgery(中国普通外科杂志), 2008, 17(7):736-738