中西医结合治疗糖尿病肾病3期的临床研究

玉山江，哈丽达

(1.新疆医科大学附属自治区中医医院内分泌科，乌鲁木齐 830000;2.新疆医科大学第一附属医院干部综合二科，乌鲁木齐 830000)

1 研究对象

1.1 一般资料

病例选择选自2006年5月～2007年2月在新疆医科大学附属中医医院糖尿病专科门诊及住院部就诊的糖尿病肾病3期患者共计60例。

1.2 诊断及中医症状分级量化标准

1.3 诊断标准

1.3.1 糖尿病的诊断标准 糖尿病诊断采用1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准[1]，凡符合下述条件之一者可诊断糖尿病:①有糖尿病症状:任何时间血糖值≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖负荷2h/或随机≥11.1mmol/L;②无糖尿病症状:除上述标准外尚需另加1项标准，即口服糖耐量试验(OGTT)1h或2h血糖≥11.1mmol/L，或重复1次空腹血糖≥7.8mmol/L。

1.3.2 脾肾气虚或兼血瘀辨证标准(参照《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》的有关内容拟定) 脾肾气虚证:①倦怠乏力;②气短懒言;③胸闷憋气;④腕腹胀满;⑤腰膝酸软;⑥虚浮便溏;⑦舌胖有印，⑧脉虚细无力。具备2项可诊断。

血瘀证:①定位刺痛，夜间加重;②腰背疼痛，无力;③身体沉重;④关节肌肤紫暗、肿胀;⑤肌肤甲错;⑥口唇舌紫，或紫暗，或瘀斑，舌下静脉青紫弩张。具备1项可诊断。

1.3.3 糖尿病肾病诊断分期标准(参照1988年Mogensen糖尿病肾病病程分期标准拟定 Ⅲ期:尿微量白蛋白排泄持续增多，UAER持续在20～200μg/min(相当于30～300mg/24h)，肾小球滤过率(GFR)开始下降，接近正常(130ml/min);血压开始轻度升高;血压>140/90mmHg是一个明显的标志。通过降低血压可减少UAE的排泄。

1.4 病例纳入标准

(1)有明确的糖尿病史;(2)24h尿白蛋白排泄率(UAER)20～200μg/min或30～300mg/24h;(3)BP<140/90mmHg，有高血压者要求血压降至140/90mrnHg以下;(4)符合脾肾气虚或兼血瘀辨证标准。

1.5 病例排除及脱落标准

1.5.1 病例排除标准 (1)合并有重要脏器严重疾病者如肝功能异常、肾功能衰竭、中风、恶性肿瘤等;(2)合并尿路感染、经血期、激烈运动、受凉等应激状态;(3)妊娠或哺乳期妇女;(4)精神病患者和过敏体质者。

1.5.2 病例脱落标准 (1)试验过程中自行退出者;(2)因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访的病例;(3)资料不全，影响有效性和安全性判断者。

2 研究方法

2.1 分组

表1显示，60例患者随机分为2组各30例。

表1 2组间基线资料的比较

表1 2组间基线资料的比较

注:平均动脉压(MAP)=舒张压+1/3(收缩压一舒张压)

组 别 例数n 性别 年龄 病程治疗组30 18/12 53±17 6.6±3.4对照组 30 19/11 54±16 6.8±4.2组 别 BMI(kg/m2) 腰臀比 HbA1c(%)平均血压治疗组 22±4 0.81±0.10 6.5(5.1～11.3)124±9 127±8对照组 23±4 0.79±0.11 6.3(5.6～8.4)

表1显示，2组相比在性别、年龄、病程、BMI、腰臀比、HbAIc、平均血压等方面无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

2.2 治疗方案

2.2.1 基础治疗 基础治疗2组相同，包括:(1)对患者进行糖尿病健康知识教育，重点糖尿病肾病的相关知识教育;(2)饮食治疗，优质，低蛋白饮食，根据患者具体情况制定食谱;(3)降血糖治疗，要求餐前血糖降至 <7.0mmol/L，餐后血糖 <10.0mmol/L;(4)对照组:包括基础治疗所有内容，厄贝沙坦150mg，Qd;(5)治疗组:包括基础治疗所有内容，协定处方西红康50ml，每日3次，方药由新疆医科大学第四附属医院中药房统一煎熬;(6)疗程:共治疗12周;(7)在观察期间，所有病例除以上治疗以外，避免使用其他干扰本研究的治疗。

2.3 观察指标

2.3.1 疗效性指标 中医疗效性指标:主要症状指标:体倦乏力，腰膝酸软，气短懒言，胸闷憋气，腕腹胀满;次要症状指标:纳差，腹泻，夜尿频多，肢体麻木或疼痛，舌淡苔白或紫暗，脉弱或涩。

西医疗效性指标:主要指标:尿微量白蛋白排泄率(UAER)、a-微球蛋白、免疫球蛋白G;次要指标:空腹血糖，餐后2h血糖，血脂 TG、TC、HDL-C、LDLC、血液流变学和肾功能。

观察第1周记录症状，检查所有指标各1次，第2、4、6、8、10 周记录症状、舌象、脉象，检查空腹血糖和餐后2h血糖，观察第6周检查尿微量白蛋白排泄率(UAER)，第12周记录症状，检查所有指标各1次。

疗效评价:参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》糖尿病及糖尿病肾病的疗效评价及有关文献制定[2]疗效评定的指标包括治疗前至1个疗程后、中医症状评分变化、尿微量白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G、血糖、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、肾功能、血液流变学指标等。

根据积分法判定中医疗效:疗效指数(C.n):(疗前积分一疗后积分)/疗前积分×100%。临床治愈n>90%，显效70%

2.3.2 安全性指标 血、尿、大便常规加隐血检查;肝肾功能检查、心电图检查;观察之前检查1次，12周后检查1次。

2.3.3 安全性评价标准 1级:安全，无任何不良反应;2级:比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续给药;3级:有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药;4级:因不良反应中止试验。

2.4 统计方法

采用医学统计软件spss11.0版本进行统计分析，计量资料均以表示，统计方法采用t检验(两样本均数的比较)和卡方检验(两率的比较)。P<0.45为统计学有显著意义。采用盲法进行中医证候评分。

3 结果

3.1 疗效观察

3.1.1 2组间治疗前后 FPG、2hPG、BUN、Cr的比较

表2 2组间治疗前后FPG、2hPG、BUN、Cr的比较

表2 2组间治疗前后FPG、2hPG、BUN、Cr的比较

注:2组治疗前后比较:*P>0.05，＊＊P<0.01;与对照组治疗前后比较:#P<0.01，##P<0.01;2组中BUN，Cr治疗后与治疗前比较均无显著性差异P>0.05(下同)

组 别 治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后FPG mmol/L 10.2 ±2.2 6.1 ±1.1＊＊# 10.4 ±2.4 6.1 ±1.8＊＊#2hPG mmol/L 13.7 ±3.6 10.3 ±3.3＊＊# 14.3 ±3.7 10.2 ±3.4＊＊#BUN mmol/L 6.52±2.36 6.13±2.24 6.63±2.34 6.81±2.17 Cr umol/L 79.6 ±13.1 77.3 ±11.5 81.2 ±13.7 78.7±12.3

3.1.2 2 组间治疗前后 TG、TC、HDL-c、LDL-c的比较

表3 2组间治疗前后TG、TC、HDL-c、LDL-c的比较

表3 2组间治疗前后TG、TC、HDL-c、LDL-c的比较

注:2组治疗前后比较:*P<0.05，＊＊P<0.01;与对照组治疗后比较:#P<0.01，##P<0.01(下同)

组 别 治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后TG mmol/L 2.72±0.34 1.26±0.24＊＊ 2.76±0.28 1.98±0.71#TC mmol/L 7.48±0.98 6.99±0.88＊＊ 7.40±0.86 7.22±0.78#HDL-cmmol/L 1.42±0.23 1.52±0.23*# 1.36±0.22 1.43±0.23##LDL-cmmol/L 2.96±1.03 2.91±0.93*# 2.69±0.74 2.66±1.19#

3.1.3 2组间治疗前后血液流变学的比较

表4 2组间治疗前后血液流变学的比较

表4 2组间治疗前后血液流变学的比较

注:2组治疗前后比较:*P<0.01;与对照组治疗后比较:#P<0.01

组别治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后全血比黏度(高切) 8.40±1.10 9.00±1.30*7.70±1.20 7.60±1.30全血比黏度(低切)12.10±1.80 8.50±1.1＊＊14.10±2.10 10.90±1.20#血浆比黏度 1.87±0.16 1.63±0.17*#1.98±0.15 1.96±0.14#全血还原黏度 29.30±2.20 16.40±1.90 27.30±2.50 29.20±2.30纤维蛋白原(g/L)4.30±2.13 3.06±1.44 4.45±1.20 4.10±2.10

表5 2组间治疗前后尿白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G的比较

表5 2组间治疗前后尿白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G的比较

注:2组治疗前后比较:*P<0.01;与对照组治疗后比较:#P<0.01

组别治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后微量白蛋白排泄率UAER(mg/24h)55.30±49.52 23.83±18.42*55.28±46.8338.36±29.34 a-微球蛋白a-MG(mg/L) 12.76± 1.34 8.53± 1.14＊＊13.14± 2.06 11.78± 1.98#免疫球蛋白GIgG(mg/L) 17.11± 4.28 16.34± 3.19*#18.16±3.7517.32± 2.63组别治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后微量白蛋白排泄率UAER(mg/24h)55.30±49.52 23.83±18.42*55.28±46.8338.36±29.34 a-微球蛋白a-MG(mg/L) 12.76± 1.34 8.53± 1.14＊＊13.14± 2.06 11.78± 1.98#免疫球蛋白GIgG(mg/L) 17.11± 4.28 16.34± 3.19*#18.16±3.7517.32± 2.63

表5 2组间治疗前后尿白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G的比较

表5 2组间治疗前后尿白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G的比较

注:2组治疗前后比较:*P<0.01;与对照组治疗后比较:#P<0.01

组别治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后微量白蛋白排泄率UAER(mg/24h)55.30±49.52 23.83±18.42*55.28±46.8338.36±29.34 a-微球蛋白a-MG(mg/L) 12.76± 1.34 8.53± 1.14＊＊13.14± 2.06 11.78± 1.98#免疫球蛋白GIgG(mg/L) 17.11± 4.28 16.34± 3.19*#18.16±3.7517.32± 2.63组别治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后微量白蛋白排泄率UAER(mg/24h)55.30±49.52 23.83±18.42*55.28±46.8338.36±29.34 a-微球蛋白a-MG(mg/L) 12.76± 1.34 8.53± 1.14＊＊13.14± 2.06 11.78± 1.98#免疫球蛋白GIgG(mg/L) 17.11± 4.28 16.34± 3.19*#18.16±3.7517.32± 2.63

4 结论

4.1 通过以降糖为主的基础治疗方案的治疗，以西红康为基础方的中西医结合治疗组与对照组均能有效控制血糖(FPG.2hPG)(P<0.01);2组中BUN、Cr治疗后与治疗前比较均无显著性差异(P>0.05)，说明2组治疗方法对患者肾功能无影响，用药是安全的，但是否对于肾脏有保护作用尚不能证实。

4.2 在无其他降脂药物干预的情况下，以西红康为基础方的中西医结合治疗组TG治疗后较治疗前降低(P<0.05)，TC治疗后较治疗前有显著降低(P<0.01)，HDL-c治疗后较治疗前升高(P<0.05);治疗组在改善TG、HDL-c方面优于对照组(P<0.05)，2组LDL-c治疗前后均无显著变化(P>0.05)，说明西红康有较强的降脂作用，为探讨西红康治疗糖尿病肾病机制提供新的依据，也为进一步研究提供了新的方向。

4.3 以西红康为基础方的中西医结合治疗组和对照组均能影响部分血液流变学指标，但治疗组改善的指标(全血比低切黏度、全血还原黏度、纤维蛋白原)较对照组(全血比低切黏度)多。西红康的中药复方形式显然比未使用抗血小板类药物的对照组更有优势。同时，鉴于西红康对血流变的影响也影响到肾脏血流动力学，因此可能是西红康治疗糖尿病肾病的一个重要依据。

4.4 以西红康为基础方的中西医结合治疗组与使用ARB类药物的对照组均能改善尿微量白蛋白排泄率(UAER)(P<0.01，P<0.05)，但治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。同时，治疗组尚能改善a微球蛋白(a，-MG)(P<0.05)。说明西红康逆转糖尿病肾病3期患者尿微量白蛋白排泄率的能力类似于甚至可能优于目前公认的以ACEI和ARB类药物为代表的一线药物。

4.5 西红康的立法及组方原理

我们在长期的临床实践过程中，认识到糖尿病肾病的基本病机特点是“本虚标实”。提出根据益气活血固肾这一主要治法而拟定的西红康治疗本病。方中主要药物有黄芪、丹参、泽泻等(因科研要求，其余药物组成保密)。方中黄芪味甘，微温，入肺、脾经，有补脾益气，升阳生津，益卫固表，利水消肿，托毒生肌的作用。现代研究表明，黄芪的有效成分为黄芪多糖，具有双向调节血糖的作用，能纠正糖尿病早期肾血流动力学异常，对糖尿病肾病的发生有一定的预防作用。丹参味苦，性微寒，归心、肝经，具有祛瘀止痛，活血通经，养血安神的功效。丹参功擅活血祛瘀，祛瘀生新而不伤正。现代药理学研究证明，丹参可使微循环血流显著加快，毛细管网开放数目增多，多数血液流态得到改善。泽泻味甘、淡，性寒，归肾、膀胧经，具有利水渗湿、泄热通淋之功效。历代多取泽泻利水渗湿的功效组方治疗消渴等病。现代对泽泻的研究较为丰富，提出泽泻是作用于肾小管的收集管，抑制钾离子和酸的排泄，同时抑制钠离子的重吸收而产生利尿作用的。

综上所述，可见西红康选药紧扣病机，标本兼顾，配伍严谨，组方合理。既是基于传统中医理论多年经验总结的结晶，又参考了大量现代药理学研究依据，具有较大的开发研究价值。