良、恶性妊娠滋养细胞肿瘤的MRI特征分析

陈伟，严志汉，方必东，虞志康，陈裕，张弦，白光辉，曾庆娟

(温州医学院附属第二医院、育英儿童医院 放射科，浙江 温州 325027)

妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是一组源于胚胎滋养层细胞的肿瘤，包括良性葡萄胎、恶性侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤[1]，后三者统称为恶性妊娠滋养细胞肿瘤。影像学诊断报道中以B超对其诊断报道较多，而MR对于本病的诊断价值近年来逐渐被大家所接受。我们对21例GTN患者作回顾性分析，以探讨良、恶性GTN的MRI平扫及动态增强扫描特征。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组21例，是本院从2005年10月至2008年10月间的门诊及住院患者，年龄19～52岁，平均(30.9±7.22)岁。多因近期停经伴阴道不规则流血或难免流产清宫术后阴道持续出血来院就诊，其中8例刮宫术后血β-hCG持续升高，2例为确诊葡萄胎行刮宫手术并一直用化疗药物治疗随访，11例尚未刮宫患者因阴道不规则流血来院就诊。首诊10例刮宫术后患者血β-hCG值最低14.9 U/L，最高29378 U/L；首诊11例未刮宫患者血β-hCG值最低5263 U/L，最高大于196000 U/L。所有病例事先均行B超检查，1例提示早孕（胚胎停止发育），1例提示难免流产，1例提示胎盘植入（系难免流产清宫术后），其他均提示良性或恶性妊娠性滋养细胞肿瘤，建议结合实验室检查。本组病例中21例均行MR平扫，16例行MR动态增强扫描，其中3例行肺部CT扫描提示肺部转移瘤。结合临床、实验室检查、手术病理结果及随访最后诊断恶性GTN11例（其中绒癌3例，侵袭性葡萄胎8例），良性GTN10例。

1.2 检查方法 采用荷兰PHILIPS Gyroscan 1.5T超导MR扫描机，体部线圈，取仰卧位扫描。选取常规序列扫描:横断面、冠状面及矢状面SE T1WI(TR400～600 ms，TE15～30 ms)，FSE T2WI及T2脂肪抑制序列 (TR3000～4000 ms，TE80～150 ms)。成像参数：矩阵256×256，采集次数2～3，层厚7 mm，层间距1mm，并根据需要增加对病灶的其他方位扫描。16例行动态增强扫描：采用顺磁性造影剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，浓度为0.5 mol/L，0.1 mmol/kg。经肘静脉注射，行T1WI横断面及矢状面动态增强扫描，扫描参数同平扫。

1.3 图像分析 重点观察MR上病灶的位置、大小、形态、信号特点及其与周围软组织关系，病灶MR增强前后的变化，子宫肌层及临近器官是否受侵和受侵程度，是否有远处转移等等。所有MR报告均先由1名住院医师阅片后再由1名副主任以上医师进行诊断。

2 结果

2.1 平扫所见 ①良性GTN10例，MR平扫表现为子宫及宫腔呈不同程度的增大，8例子宫肌层呈不同程度增厚，其宫腔内见不规则团块状异常信号影，在T1WI呈等或混杂稍低信号，其中1例在T1WI上宫腔内见高信号出血灶（见图1），在T2WI呈不均匀高信号，病灶边界清晰(见图2a)，1例子宫腔内出现特征性的“蜂窝状”影像改变，2例合并子宫肌瘤。②恶性GTN11例，MR平扫表现为子宫亦呈不同程度增大，宫腔分离，其宫腔或子宫肌层内见不规则团块状异常信号影，在T1WI呈不均匀等低信号，伴发囊变则呈更低信号，伴出血则呈高信号，在T2WI呈不规则混杂高信号，病灶与子宫肌层欠清晰(见图3)， 3例子宫腔内可见特征性的“蜂窝状”改变(见图4a)，1例合并子宫腺肌症，4例合并子宫肌瘤，1例合并双侧卵巢囊肿，2例合并单侧或双侧附件转移及盆腔种植转移（见图4a）。

2.2 动态增强扫描所见 本组16例行MR动态增强扫描，其中5例良性，11例恶性。在增强扫描早期，病灶实质部分都可见明显强化或血管样强化，在增强扫描后期，病灶实质部分强化程度与子宫肌层相同，病灶囊变及坏死部分未见强化。9例显示宫旁有增粗血管（见图2b）或流空血管影。恶性GTN的宫旁种植灶增强模式与原发病灶相同（见图4b），并可清晰显示宫腔内病灶侵犯子宫肌层，表现为子宫肌层连续性中断（见图5a）。良性GTN在增强扫描时显示病灶与子宫肌层分界清楚，无肌层受侵（见图2a）。

2.3 10例良性GTN中，MRI诊断正确8例，2例误诊为恶性GTN。11例恶性GTN中，MRI诊断正确10例，1例误诊为良性GTN。

图1 34岁，良性葡萄胎，矢状位T1WI宫腔内可见一环形高信号影系出血灶（箭头）。图2a 24岁，完全性葡萄胎，矢状位T1WI动态增强扫描示子宫肌层与病灶边界显示清晰（箭头），子宫肌层未受侵。图2b 横断面T1WI动态增强扫描显示宫旁增粗血管影（箭头）。

图3 30岁，绒癌，矢状位STIR序列子宫腔内及子宫肌层均可见病灶，子宫肌层断裂，连续性中断，边缘模糊不规则（箭头）。图4a 26岁，绒癌，矢状位T2WISTIR序列子宫腔内见典型蜂窝样组织，道格拉斯窝内可见一囊样高信号影（粗箭头）。图4b 与图4a为同一患者，矢状位T1WI动态增强扫描后期病灶边缘明显强化，侵入子宫肌层及盆腔种植转移的病灶壁明显强化（箭头），边缘模糊

图4 c 与图4a为同一患者，两肺可见多发小结节样中等密度影（箭头）。图5a 33岁，侵袭性葡萄胎，矢状位T2WISTRI序列平扫示子宫内膜及子宫肌层似很连续（箭头）。图5b 与图5a为同一患者，矢状位T1WI增强扫描示子宫内膜及子宫肌层连续性均中断，病灶边界不清晰（箭头）。图6 52岁，良性葡萄胎，矢状位T1WI动态增强扫描子宫前壁肌层内可见一椭圆形低信号影（箭头）。

3 讨论

妊娠滋养细胞肿瘤是妇产科常见的疾病之一，妊娠滋养细胞肿瘤的滋养细胞具有高度增生、 局部侵犯和(或)远处转移的潜能，故早期诊断、及时治疗至关重要[2]。该类疾病好发于20～40岁的生育期妇女，常以停经、人工流产或清宫术后不规则阴道流血及血β-hCG持续升高就诊，容易与妊娠、不全流产及其他恶性肿瘤等混淆[3]。于是行MR检查显得很有必要，MR相对于CT检查不仅无电离辐射，而且还可以观察子宫肌层受累及其与周围软组织和血管供应情况，这有助于区分妊娠滋养细胞肿瘤的良、恶性及与其他疾病相鉴别。

患葡萄胎时因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，葡萄胎病灶多位于子宫腔内也可位于子宫肌层，患者就诊首选影像检查多为B超，而B超对GTN是否侵蚀子宫肌层及其侵蚀的深度并不敏感，客观上增加了B超对GTN良、恶性的诊断困难；而MR则可以克服这一缺点，MR具有无电离辐射，可多方位成像的优点。良性GTN的MR表现为在T1WI呈混杂等低信号，在T2WI呈等高信号，子宫肌层多未见受累，宫腔有不同程度分离，宫腔内病灶呈“蜂窝状”或团块状，增强扫描见宫腔内病灶无或轻度强化，边缘清晰；恶性GTN多为在良性葡萄胎的基础上出现子宫肌层的受侵而此时的MR表现如前所述出现子宫肌层的不连续、断裂，增强扫描各期不同时间强化可以使其边界显示得更加清晰，边界多不规则，深入子宫肌层MR多方位成像和高清晰的软组织分辨率可清晰显示恶性GTN对子宫肌层的侵蚀深度（见图3并且也可以清晰显示子宫旁增粗、增多的血管影（见图2b）。恶性GTN时邻近组织器官可受累，当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表现可见紫蓝色结节，侵蚀较深时可穿透子宫浆膜层或阔韧带生绒癌时由于其滋养细胞成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层及母体血管使其极易出现出血坏死及远处转移[4]，而转移又以肺部最为多发。双侧附件也常受累，也可以出现盆腔种植性转移（见图4b）。由于滋养细胞肿瘤易侵蚀破坏组织和血管引起血管壁平滑肌组织变化，同时也由于良恶性肿瘤生长速度的不同，我们可以通过对子宫周围血管的改变来对GTN的良、恶性作出更加准确的判断。子宫的血管解剖为子宫动脉的分支经外膜穿入子宫肌层， 在中间层内形成弓形动脉从弓形动脉发出许多放射状分支， 垂直穿入内膜，在内膜与肌层交界处， 每条小动脉发出基底动脉分布于内膜基底层[5]。而GTN时由于患者体内的高水平β-hCG可刺激黄体分泌大量的雌、孕激素的作用，使得妊娠滋养细胞肿瘤患者的子宫血管具有的正常血管层次消失、数目增加、分支增多以及子宫壁动静脉瘘形成等特点[3]；并且GTN恶性程度越高子宫壁的血管数目越多，血管增大，膨大，形态异常，已通过盆腔血管造影[6]与子宫血管铸型[7]的研究所证实。这与GTN患者MR增强扫描时出现宫旁多发增粗、迂曲血管等这一特征相吻合。起源于胎盘绒毛滋养细胞的侵蚀性葡萄胎和绒癌等恶性GTN正是利用这一特性而对邻近器官进行侵蚀和远处转移的。

鉴于上述影像及临床特点，临床应着重结合MR平扫及增强特点来对该类疾病作出定性诊断，如不准确把握其影像及临床特点则容易造成误诊。本组有1例绒癌患者因停经2个月自以为怀孕，因咳嗽而来院就诊，B超提示葡萄胎，急查门诊血β-hCG＞196000 U/L，最终确诊为绒癌并发两肺多发转移（见图4c）。另1例恶性GTN患者（见图5）被误诊为子宫内膜癌，因该病例MR表现为子宫增大，子宫内膜局部结节状增厚，子宫内膜左侧偏后可见团片状异常信号影，突向宫腔，边界欠清，T1WI呈稍高信号，T2WI呈不均的中等高信号，注入GD-DTPA增强扫描早期病灶强化不明显，平扫时宫腔内团块状影也未见明显强化，延迟期见病灶及子宫肌层均一强化，并且可见其边缘不规则，子宫底部部分肌层连续性中断(见图5b），凭上述影像特征作出子宫内膜癌诊断，而最终病理确诊为侵蚀性葡萄胎。1例良性葡萄胎（病理证实）患者由于其合并子宫前壁肌壁间小平滑肌瘤（见图6），并且在T2WI呈混杂高低信号，边界不甚清晰，注入GD-DTPA增强扫描后病灶呈不规则强化，所以凭上述影像表现放射医师作出侵蚀性葡萄胎合并前壁肌层受累的诊断而忽视了其合并子宫肌瘤的可能性，最终病理结果为子宫内完全性葡萄胎合并子宫肌壁间平滑肌瘤。

总之，MR具有较高的软组织分辨率，且可多方位成像，MR动态增强扫描可对肿瘤大小、边界、侵入子宫肌层的深度及对邻近结构的侵犯情况均可以显示清晰，还可以对GTN患者进行随访观察，通过对子宫肌层变化情况的研究来指导临床用药并进行治疗预后评价。

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