新医改的第二步

杨　军

做强基层医疗机构，某种程度上，是取代大医院的部分功能，最终瓦解大医院的势力，这可能是解决公立医院痼疾的可行办法。

5个月前，新的医改方案正式出台，这是中国医改在经过4年徘徊之后，首次明确将医疗定位为“公共产品”。新医改方案中2009年至2011年有五项重点任务，其中公立医院改革和国家基本药物制度是重中之重，更是难中之难。

近日，继国家基本药物目录公布之后，卫生部部长陈竺又在新闻发布会上表示，公立医院改革文件正在制定的最后阶段，不久就将颁布，12个改革试点城市届时也将得到确定，并列出了今年公立医院改革的三项具体任务。至此，新医改正式拉开了大幕。

而在决定事业单位实施绩效工资时，温家宝总理曾表示，实行绩效工资后，医生原有的工资待遇决不会降低，还会提高。这说明，10月1日就要启动的事业单位绩效工资也在为新医改铺路。

难走的第二步

在第一步确立基本药物目录的工作靠政府强力推动之后，接下来的这一步，似乎更艰难。

首先是资金问题。根据新医改方案，未来3年医改五项重点改革各级政府计划投入8500亿元。财政部副部长王军曾解读8500亿元的具体投向，首先用于确保支持五项重点改革，要确保绝大部分或者说主要的部分用于基层。但基层医院，像社区医院和乡镇卫生院，改的力度很大，都是财政投入保证工资，财政有多少?而这8500亿同样是需要地方政府配套的，一些地方政府财政已经相当紧张，地方债的发行也有些不尽如人意，地方配套能否完全到位还是个问题。即使8500亿资金全部到位，这笔钱能否支撑基层医院一直到2011年的支出?财政投入是否具有可持续性?金融危机更加大了不确定性。

其次是操作层面会遇到种种阻力。在中国的医疗卫生体制中，长长的销售链一直广受诟病，从全国总代理到各地二级代理，再到医药公司、医药代表，层层中间各环节，使药品的最终售价是出厂价的十几倍甚至上百倍，高额利润养活了利益链上的诸多中间环节。而国家基本药物制度要求政府统一招标采购，统一配送，完全取消了中间环节。目前中国有1.3万多家药品批发商，完全失去原有生存空间的这些数量巨大的药品批发商，可能会给基本药物制度的建立带来剧烈冲击。

目前中国有4700多家药品生产企业，存在很多上百家企业生产同一种药品的情况，国家基本药物制度要求基本药物实行政府统一招标采购，统一配送到医院，不可能所有生产同一类药品的都会中标，这就意味着过去有些生产同一类药品的企业之间要产生竞争，医药企业兼并重组不可避免，政策导向将推动国内药品流通市场集中度快速提高，部分中小医药企业将面临严峻考验。所有的利益调整都会面临巨大的阻力和激烈的博弈。

药品生产企业和药品批发商再加上处于同一条利益链上的本就积重难返的公立医院，三方合谋会对基本药物制度的实施造成多大的阻力，目前还很难说。

架空大医院?

即使上述基本药物制度可能带来的问题全部解决，制度的最终实现还有一个最大的阻碍，那就是公立医院。在具体实施中，如果公立医院的改革不能同步实行，则国家基本药物制度不可能單独推进。

卫生部卫生经济研究所研究员刘克军认为，“公立医院改革若不能同步，国家基本药物制度建设便不能成功。比如基本药物制度中很好的购销零差率，在实际实行中，一个很可能的结果是，抵挡不住回扣，谁给的回扣大，医院便用谁的药。如果更彻底一点，不是实行购销零差率，而是实行出厂价和销售价零差率，但这会引起医院和药厂的不满，若强行推行，肯定会遇到阻力。公立医院改革不到位，国家基本药物出台后，可能只会好一段时间，但早晚是下有对策。”

国家基本药物制度改革和公立医院改革是新医改方案的重要支柱，也是医改的重点和难点，如果这两项改革都能成功，对于目前的利益格局来说，将会是一次颠覆性的改变，两项改革同时推进，遇到的阻力自然也会是空前的。

公立医院的改革可以说是医改的难中之难。目前，公立医院改革已计划在12座城市的100所医院进行试点，根据计划，年内将在东、中、西地区各选择一批有代表性的城市开展试点。

虽然长期以来形成的以药养医模式已经难以为继，医患关系剑拔弩张，但用“以技养医”取代现有的“以药养医”，同样面临种种困难。而以药养医模式不改变，国家基本药物制度很可能会形同虚设。

“中国新医改的大方向是正确的，但中间的过程非常复杂，可能不会像预期的那样按时间表完成。一些核心的东西太难动了。”刘克军这样说，“整个医疗体系的改革和发展，在世界各国都存在问题，只是中国的问题相对严重。医疗体系中利益集团可以分为四块：政府、保险机构、医疗服务提供者和消费者。世界各国都是在不同利益集团间不断协调。在整个医改中，可能没有完美的政策，关键是看政府如何取舍。在中国，消费者并没有形成统一的利益集团，要想得到更多的好处和实惠，只能是政府逐步把利益划回给老百姓。”

而政府总是会受庞大利益集团掣肘。

“很多三级医院非常强势，当医改直接触及他们的利益时，便会遇到极强的阻力，往往会进行不下去，到现在为止，公立医院改革还是医改中最棘手的问题。”有专家这样告诉记者，他认为，公立医院改革不到位，新医改的成就便可能毁于一旦。做强基层医疗机构，某种程度上，是另起炉灶取代大医院的部分功能，最终瓦解大医院的势力，这可能是解决公立医院痼疾的可行办法，“要把病员截留在社区，三级医院最后实质上是要架空的。”当这个目标实现的时候，基本药物制度才能真正建立。