论保险竞合的概念、分型及其处理

熊海帆

摘 要:保险竞合应表述为:保险法律关系中,同一保险事故损及同一经济主体时,导致源于不同保险利益的多个承保主体可同时理赔的情形。保险竞合在实务当中十分常见,而在我国立法中属于空白。随着保险市场的日益发展,保险竞合的案例会越来越多,应当加强理论研究,补充和修订《保险法》,加快社保立法。

关键词:保险竞合;损失补偿原则;保险立法

中图分类号:F840文献标识码:A文章编号:1006-3544(2009)04-0078-04

保险竞合在实务当中十分常见, 而在我国立法中属于空白,在理论研究中的相关文献也较少,同时争议颇多且存在概念模糊等不足之处。 随着保险市场的日益发展,保险竞合的案例会越来越多,怎样合理解决这类缺少法规依据的保险问题, 需要学术界的持续关注与深入探索。 本文将基于前人的研究和国内的实际状况重新界定保险竞合的概念, 并分类型讨论其具体表现以及处理方式, 提出原则性的政策建议。

一、保险竞合的概念界定

关于保险竞合至今缺乏准确的定义, 所见最多的是:保险竞合是指同一保险事故发生导致同一保险标的受损时, 两个或两个以上的保险人对此均负保险赔偿责任的情形 [1-4] 。虽然此定义概括出了保险竞合的一些主要特征, 如同一次保险事故使得多个保险人均应负责,但存在明显缺陷。一是定义中“同一保险标的受损”的提法不妥当,使其不能解释涉及责任保险的竞合;二是该定义难以涵盖人身保险,因为人的生命和健康不能“保险赔偿”;三是此定义尚不能把重复保险排除在外。

合理界定保险竞合的概念首先需要明确其基本构成要素。笔者认为,保险竞合的构成要素应包括:

第一, 存在两个以上的保险合同或保险关系①,且它们约定的保险范围及责任期限相同或部分重叠。 这是因为, 如果没有两个以上的保险合同或保险关系,或者它们的保险范围及责任期限没有重叠, 那么就不会有多个承保主体同一时间面临索赔, 从而在责任履行上产生交叉重合及处理困难, 也就无所谓保险竞合了。

第二,须是同一保险事故引致竞合的出现,因为不同保险事故的处理不涉及多个承保主体赔付责任的交叉与重合。对于这一点认识,大家几无分歧。

第三,保险事故中,须存在同一个受害主体。关于此问题许多研究者提出, 保险竞合须强调一次保险事故损及同一保险标的 [1-4] ,笔者对此存在质疑:一方面,责任保险也有竞合的现象并且非常普遍, 但责任保险的标的(即民事赔偿责任)本身不会受损, 真正受损的首先是保险事故中涉及的人身或财产, 其次是依法向受害者给予了经济赔偿的责任保险投保人本人;另一方面,部分保险竞合也不一定只有一项保险标的受损, 而可能是多项标的如财产与人身均受损, 决定是否会有多个承保主体参与理赔进而产生责任交叉的不在于受损保险标的的多寡。因此, 把同一保险标的受损作为保险竞合的构成要件并不合理。

实际上, 保险事故发生后但凡相关承保主体需按约进行理赔的话,则此次事故总会存在受害者,前者直接或间接地向后者给予赔付。其中,若受害者本来就是投保人、被保险人或参保人,则承保主体应直接向其支付保险金,即直接履行赔付职责;若反之,则为间接履责,即代投保人或被保险人向受害人进行赔付①。而在保险竞合下,事故受害人可同时行使两项以上的赔付请求权, 如果是自身享有多份保险合同则可向多个保险人要求赔付, 若是事故由多个致害责任人所造成则可向他们要求赔付, 并最终使提供责任保险的多个承保主体面临索赔。 从这个意义上讲,保险竞合根源于请求权的多重性,是民商法中的请求权竞合在保险法律关系上的特殊体现。所以,笔者认为保险竞合的要件之一是同一保险事故导致了同一受害主体的出现,而他(她)从致害主体或承保主体那里实现赔付请求权的具体方式不惟一。

第四,须存在多项保险利益。保险竞合往往与重复保险相比较, 后者的成立要求多份合同均基于同一项保险利益,而前者却不一定。从理论上看,保险利益的多项性是保险竞合区别于重复保险的关键因素,后者相当于前者的特例,即保险利益惟一的保险竞合②,有研究者据此提出了保险竞合的广义与狭义之分:包含重复保险的保险竞合谓之为广义,否则为狭义 [5] 。我们之所以要严格区分二者,一方面是因为业内对重复保险的处理已经具有比较成熟的制度,故研究重点应当是留有立法空白的保险竞合。 另一方面,根据保险学原理可知,同一个保险标的或经济主体可以存在不同的保险利益, 并可成立多个保险合同或保险关系, 故当一次保险事故的发生直接或间接损及多项保险利益时, 可导致多个承保主体同时予以理赔的困难, 而这正是产生保险竞合的学理基础。从这个意义上讲,保险竞合的实质是保险利益的竞合。

综上所述,本文将保险竞合的概念归纳为:保险法律关系中,同一保险事故损及同一经济主体时,导致源于不同保险利益的多个承保主体可同时理赔的情形。

二、保险竞合的分类与处理

(一)人身保险之间的竞合

所谓人身保险之间的竞合, 是指竞合关系中的多份保险合同都基于人身保险利益。 其中最典型的情况是, 一个被保险人分别基于血缘关系和姻亲关系的保险利益同时享有了多份合同保障。例如,某人的父亲和妻子各向一家保险公司为其投保了同期限的健康保险和人身意外伤害保险, 则保险事故导致的人身伤残和医疗费用可分别提出索赔, 即此人拥有的两项请求权产生了竞合。应当说,这类情况的处理尚不算困难, 因为人身伤害给付与医疗费用补偿互不冲突, 两家保险公司均向同一个被保险人理赔即可。

但是,若以上案例出现如下不同之处,例如被保险人的妻子也为其附加投保了健康保险, 则处理起来具有争议。 分歧主要来自于存在两份健康保险的情况下, 被保险人的医疗费用支出是否可以获得两次理赔。类似此案例,现行《保险法》第68条排除了保险人对医疗费用赔付的代位追偿, 不禁止被保险人二次获偿。 王树森和梁振华援引民商法中专属债权的相关原理, 认为被保险人的医疗费用赔偿请求权不能代位行使,从而赞同《保险法》第68条的立法主旨 [6] 。另一种意见则认为,医疗费用支出与普通财产损失一样具有补偿性质, 其理赔过程适用补偿原则和代位原则 [7] 。

笔者倾向于以上第二种意见, 因为健康保险涉及的医疗费用和误工损失等项目的确类同于普通财产损失,而与残疾给付及精神损害补偿等相异,是可以足额弥补的。因此,上述案例中的两家保险公司应当对被保险人的医疗费用加以分摊。 现实中的具体做法可仿照对重复保险的处理, 涉案保险公司或相互达成分摊协议的从其协议, 或法定为按保险金额的比例分摊,从而满足权责对等的公平原则。

(二)财产保险之间的竞合

与人身保险竞合的定义类似, 财产保险竞合涉及的多项保险利益均源自财产标的。而现实中,狭义产险(即财产损失保险)之间的竞合十分罕见,绝大多数产险竞合发生于广义产险间, 主要是责任保险竞合最为常见。例如,吴某乘坐一辆车主C驾驶的挂靠A运输公司的长途客车前往目的地,途中与B驾驶的汽车相撞后身受重伤且随身行李受损,B负事故主责。于是,本案产生了典型的请求权竞合,因为运输公司没有平安地将吴某送达目的地, 故可被追究旅客运输合同的违约责任; 同时车祸损害了吴某的健康权和财产权,他可以向肇事车主B和客车车主C追究侵权责任。相应地,分别为A承保了承运人责任险、为B承保了机动车第三者责任险以及为C承保了车上人员责任险的甲乙丙三家保险公司都可能参与理赔,最终形成责任保险竞合。

此类案例中,对于受害人不应超额获偿的(如财产) 损失部分, 国际上存在源自美国的一套处理规则,即依据保险合同中订立的他保条款来加以解决,具体包括溢额责任(即本保险人只负责其他承保人应负赔付责任以外的部分)、不负责任(即存在其他承保人时本保险人不负责任)和比例责任(即存在其他承保人时本保险人只按承保金额比例分摊责任)三种方式。但是,在保险合同中约定他保条款并不能想当然地约束其他保险合同的当事人, 真正履行起来并不顺利。并且三种处理方式本身就存在冲突,最典型的是若两份合同均约定的“不负责任”条款,那岂不是受害者无法真正得到补偿?所以,国家立法有必要介入对此类案例的处理, 基本原则是确立赔付的顺序为:侵权责任先于违约责任,过错方先于非过错方,过错大者先于过错小者。这样做,符合民事法律责任的一般原理,既可以合理弥补受害方的合法利益, 又可对过错责任方起到惩戒作用。具体到本案,由于B和C是侵权责任方,故应先于违约责任方A进行赔偿,而B的过错大于C,故B的赔偿又应先于C,最终,是乙保险公司先行理赔,丙和甲公司承担溢额责任。

除以上案例之外, 有时还会遇到强制性责任保险与任意性责任保险的竞合, 如同一次车祸造成的车辆损失可由两家保险公司分别承保的交强险和商业性第三者责任险理赔。此时,考虑强制性责任保险的法律性质和政策意图, 应当先由强制性责任险负责损失赔偿,任意性责任险承担超出的部分。

(三)人身保险与财产保险之间的竞合

这一类型的保险竞合, 主要体现于人身保险与责任保险之间。一种情况是涉及给付性的人身保险,例如享有定期寿险或意外伤害保险的某被保险人因一起责任事故(如产品责任)死亡,则承保其人身险的公司与承保致害方责任险的公司形成竞合。显然,寿险或意外险的死亡给付不存在超额赔偿的问题,所以死者的受益人(继承人)可在获得人身保险金给付的同时获得责任保险公司的第二次赔付。

另一种情况的处理要复杂一些, 即受害人享有的是带有补偿性的健康保险, 所以责任事故所致损失中的医疗费用部分会引起保额赔付的分摊困难。这种竞合情形下, 笔者认为应对费用损失进行分摊是肯定的, 当事人不能因保险事故的发生而额外获利;其次, 就分摊的形式而论,应当是责任保险的保险人先行负责, 原因在于导致事故的有过错一方不能被轻易免除赔偿责任, 否则违反社会的公平正义原则。

(四)商业保险与社会保险之间的竞合

这一类型的保险竞合包括两种典型情况: 一种是同时享有商业医疗保险和社会医疗保险的被保险人应向哪一方要求医疗费用补偿; 另一种是存在第三方责任人的工伤事故中,受害的雇员(或劳动者)应向致害责任人及其承保公司索赔还是向社保机构索赔,即所谓的人身损害赔偿与工伤保险的竞合。

第一种情况中, 现实中主要存在于商业医疗保险是报销性而非预付性的场合下, 被保险人面临着将医疗费用发票交给哪一方承保机构理赔的选择。业内以前的处理是被保险人只能择一索赔, 现在是商业保险公司通常可以接受社保机构签字盖章的医疗发票复印件,即原则上允许二次报销。笔者认为,考虑社会保险提供基本风险保障的性质, 理论上应先由社保机构进行处理, 补偿不足的部分再由保险公司补足。

第二种情况中, 由于关系到社会保障制度建设的基础性问题当前讨论比较多, 总体上被归纳为四种处理模式。一是取代模式,即受害雇员只能申请工伤赔偿,典型的如法国、瑞士、南非和挪威等国;二是择一模式, 即受害雇员可以且只可以选择一条索赔渠道, 英国和英联邦国家的早期法律制度均属此类; 三是兼得模式,即受害雇员可以得到双重赔偿,如中国台湾和现在的英国;四是补充模式,即受害雇员可向两方主张权利, 但所得赔偿不超过其实际损失, 如日本、智利和北欧诸国。

在我国的法规制度中,1996年发布的《企业职工工伤保险试行办法》不允许兼得,而2002年施行的《安全生产法》和2004年新实施的《工伤保险条例》则既不禁止兼得,也不排除补充模式。于是,在《工伤保险条例》生效后,一些地方性(如黑龙江、四川、上海、湖北和安徽芜湖等) 的实施细则或配套政策采取了补充模式,但被认为是“自出心裁越权立法造成的恶果” [8] 。学术界中,补充模式曾得到不少学者的推崇,而现在支持兼得模式的日益增多 [8-9] 。

笔者认为,采取何种模式不可一概而论。对于工伤事故所致的医疗费用(包括残疾器具等)和误工损失等支出,正如前文所述,由于可以明确估算其金额大小,故应当适用补充模式,由社保机构和致害责任人共同分担。 但是, 同样考虑到对责任者的必要惩戒,应当规定受害雇员须先向责任者索赔,至少不能放弃索赔之权利, 再由社保机构给予补充赔付并允许其代位追偿。而对于工伤事故所致的残疾给付,由于其不具有损失补偿性质,所以应适用兼得模式,允许受害雇员两次索赔。

三、结论与建议

(一)加强理论研究

一方面,保险竞合首先是一个法律问题,根源于民事主体的请求权竞合, 并且与法律责任竞合乃至法条竞合都有关联。因此,保险竞合的合理解决离不开相关法学原理的指导, 加强民商法以及保险法方面的理论研究具有现实意义。另一方面,保险竞合又是一个保险问题, 其本质是多个经济主体保险利益的竞合。 而从以上的分析可以看出, 保险利益竞合往往与保险的损失补偿过程相联系, 凡是在须遵循损失补偿原则的场合来处理保险利益竞合,都不免遇到各种困难。换言之,不涉及到损失补偿原则的保险竞合, 其研究价值将不甚突出。 从这个意义上讲, 是否须适用损失补偿原则, 似乎可视作保险竞合的第五个构成要素。所以,加强对保险利益以及损失补偿原则等保险学理论问题的研究, 是准确认识和有效解决保险竞合难题的基础。

(二)补充和修订《保险法》

1. 应如《保险法》第41条对重复保险进行专门规定那样,在其中也加入对保险竞合的相关规定。立法的补充一是明确界定保险竞合的含义, 二是规定保险竞合的处理原则, 具体内容或做法可参照前文的分析。

2. 鉴于《保险法》第68条排除人身保险适用损失补偿原则所存在的疑问,笔者认为应对其进行修订。因为人身保险中的健康保险涉及对医疗费用和收入损失的给付, 而这两个项目正如前文所述具有补偿性质,应适用损失补偿原则。因此,第68条规定的保险人不可代位追偿的范围应将健康保险除外。

3. 可依照国际上的通行做法, 及时对商业保险业务分类重新界定, 将意外伤害保险及健康保险划入非寿险的范畴。 因为保险竞合现象实际上与寿险无关,或者说涉及寿险合同的保险竞合不难处理,所以在新的业务分类下将保险竞合专门纳入非寿险制度框架进行规范相对简明。

(三)加快社会保险立法

社会保险与商业保险的关系十分密切, 二者之间的相互竞合充分证明了这一点。 有效处理涉及社保关系的保险竞合, 除了依据规范商业保险活动的《保险法》之外,必然也离不开规范社会保险活动的社保法。而我国统一的《社会保险法》尚未出台,目前, 从中央到地方制定的数量众多的社保法规或规范性文件难免考虑不周甚至相互冲突, 不利于社保事业的和谐发展。因此,加快社会保险法的立法进程是解决以上问题的重要一环。其中,针对人身损害赔偿与工伤保险给付的竞合问题, 社保法应当立足国情, 并借鉴国际经验明确给出统一而合理的处置原则, 既要合乎保险理论的一般规律, 又要充分保障劳动者的合法利益。

参考文献:

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(责任编辑、校对:李丹)