舌状浆肌瓣覆盖－食管胃黏膜吻合术在食管贲门癌中的应用

吴小波　章镜平

[摘要]目的:评价舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术用于预防食管贲门癌的切除术后,食管胃吻合口并发症的有效性。方法:30例患者均采取舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术,观察患者在预防术后吻合口并发症的疗效。结果:本组无吻合口瘘,无吻合口狭窄和反流性食管炎,患者生活质量良好。结论:新的吻合术和常规吻合术比较,前者在预防吻合口并发症方面效果显著。

[关键词] 食管贲门癌;舌状浆肌瓣

[中图分类号] R735

[文献标识码]C

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-185-01

提高食管贲门癌的手术切除效果,如何预防手术后食管胃吻合口的并发症,如吻合口瘘、吻合口狭窄和返流性食管炎,是思考和研究的问题。为此笔者设计了一种新的吻合方法——舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术,运用于食管贲门癌患者的手术中,疗效非常明显,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组男性18例,女性12例,年龄56～77岁,平均62岁。病变部位:食管中段癌8例,食管下段癌11例,贲门癌11例。吻合位置:8例食管中段癌行主动脉弓上吻合,其余均行主动脉弓下吻合。随访1～18个月,本组无任何并发症,无手术死亡,无吻合口瘘,无吻合口狭窄和返流性食管炎,患者生活质量良好。行头低脚高位食管钡餐检查,吻合口宽1.5～2.0 cm并有“活瓣”样功能,无钡剂返流。

1.2手术方法

按常规施行食管癌、贲门癌根治性切除,封闭贲门或下半胃残端。值得注意的是食管部分暂不离断,以防止断离后食管收缩影响吻合。将游离的胃或下半胃移至胸腔,拉直胃,用左手托起并固定胃上部,右手执刀,在胃上部前壁靠大弯侧做一宽约4 cm,高约4 cm的舌状切口。切开浆肌层,露出黏膜,黏膜下血管清晰可见,此刻助手用镊子提起浆肌瓣,术者用刀尖挑剔或剪剥法将浆肌瓣的黏膜层分离下来至基底部,即完成浆肌瓣的制作。此时在浆肌瓣边缘置三根缝线牵引,以免浆肌瓣萎缩。在显露的黏膜野内中心偏下选一血管少或合适部位,用电力切开一小口,作为吻合口,此口的大小根据食管的粗细而定。第一层吻合将食管肌层缝在黏膜野上方的胃浆肌层上,共3针。牵引食管,先距肿瘤上缘2～3 cm处切开食管后壁,在食管不收缩的情况下,以食管后壁全层对胃粘层吻合,此为第二层吻合,为二分法吻合共9针。然后离断食管,作第三层食管前壁全层对胃黏膜层吻合,共9～10针。检查吻合口是否满意。采取以下方法:用肠钳夹住吻合口下部的胃体部,通过胃管低压注入生理盐水,根据吻合口是否有液体渗出来判断吻合口的满意度,必要时,在漏水处予以缝补。经检查无异常时,将浆肌瓣复原。第一针应带上食管表面的胸膜-食管肌层-浆肌瓣顶端。此缝合点距吻合口4 cm。浆肌瓣的两侧缝在胃壁的浆肌层切缘上,正好将舌状浆肌瓣缝回到舌形的黏膜床上,完整而密闭的覆盖吻合区。吻合结束。安置胃管。

3 讨论

近年来,常规的食管吻合术(包括运用吻合器的食管胃吻合)吻合口瘘发生率逐渐下降,但吻合口狭窄、术后反流性食管炎仍屡见不鲜,尤其是返流行食管炎的发生率有上升的趋势[1-2]。这些并发症的发生,增加了患者的痛苦,影响患者的生活质量,作者在运用该吻合方法时,目的就是达到“三防”的效果,即防吻合口瘘,防吻合口狭窄,防反流性食管炎。

通过对手术患者的随访,本术式具有明显的“三防”作用:

防吻合口瘘:本术式特点在于胃浆肌瓣严密覆盖吻合口及下段食管4 cm,形成有血运的保护屏障,一般4～6 h形成纤维蛋白性粘连,弥补了由于食管缺乏浆肌膜而使愈合能力差的缺陷。胃黏膜的切口我们采用电力直接切开,而未采取在黏膜血管两端缝扎后再切开,这样可避免因黏膜血管两端缝扎影响血运。在胸腔内做此种吻合,使吻合口与负压的胸腔隔绝,避免胸腔负压对吻合愈合的干扰[3]。本组发生吻合口瘘。

防吻合口狭窄:单层的胃黏膜与食管吻合,创缘对合整齐,组织创伤小有利于愈合,避免了胃壁多层肌肉在愈合过程中形成瘢痕狭窄的因素,对预防吻合口狭窄起关键作用[4]。本组术后复查,吻合口宽度在1.5～2.0 cm,无狭窄现象,患者主诉进食顺畅,无进食梗阻感。

防反流性食管炎:本术式由于胃浆肌瓣的胃壁肌肉弹性作用,形成“括约肌样闭合”,当进食后胃膨胀使胃内压升高时,吻合口前壁的胃浆肌瓣收缩,食管后壁与吻合部位的胃前壁黏膜一起紧贴在胃的壁内,从而闭合吻合口部的食管管腔,犹如正常贲门,起到良好的抗反流作用,本组术后采取头低脚高位进行X线钡餐透视,未发现反流现象。

新的吻合术和常规吻合术(包括运用吻合器的食管胃吻合)比较,前者在“三防”方面效果显著,术后钡餐透视复查,前者吻合功能良好,活瓣样反流功能良好,而后者即使采用胃底折叠缝合抗反流术,术后患者仍有反流现象,钡餐透视下发现患者抗反流功能较差。

[参考文献]

[1]张双林.胃浆肌瓣覆盖式食管胃吻合术的临床应用[J].临床外科杂志,1997,5(4):205.

[2]李映东.食管黏膜活瓣套叠吻合术[J].临床外科杂志,1996,4(4):214.

[3]张双林.食管贲门癌切除胃浆肌瓣覆盖——食管胃吻合术258例分析[J].中国综合临床,1999,6:30-31.

[4]黄增祥.食管胃吻合“舌状瓣成形”预防反流性食管炎和吻合口狭窄的疗效观察[J].河南外科学杂志,2003,3:55-56.