“渝北模式”医疗救助制度及启示

陈天红

摘 要:从新农合和医疗救助制度的关系入手,分析了“渝北模式”农村医疗救助制度的特征,进而总结了该模式对完善我国农村医疗救助制度的启示。

关键词:新农合;医疗救助;“渝北模式”

中图分类号:R197文献标识码:A文章编号:1672-3198(2009)16-0051-01

1 引言

2007年,重庆市渝北区“新农合”参合人数已达41.4万人。其中,属于农村低保户、五保户和重点优抚对象的约1.7万人,是民政部门农村医疗救助的主要对象。但一直以来,救助程序较为复杂,困难农民看完病要经过较长时间才能报销医疗费。同时,合作医疗目前筹资水平还不高,医院又实行缴纳治疗费用后再报销的程序,农村困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医。为此,从2007年5月起,渝北区开始在全国率先试点新农合与农村医疗救助“无缝衔接”模式,使农村困难群众能够得到“小病能治,大病有救”的医疗保障。据统计,2007年1至10月,渝北区农村困难群众住院1994人次,同比增长311%;实际报销比例达到86.2%,远远超过城市人口就医70%的报销比例。

2 新农合+医疗救助“渝北模式”农村医疗救助制度分析

2.1 “渝北模式”医疗救助制度介绍

(1)对农村低保户、五保户和重点优抚对象参加新农合时个人缴费部分进行全额资助,并对以上三类群体中患慢性病或特殊病者以及80岁以上的老人每人每年300元日常医疗救助金。由此,“渝北模式”为农村低保户、五保户和重点优抚对象提供较为全面的基本医疗保障和长期的大病医疗保障。

(2)对农村低保户、五保户和重点优抚对象实施“零起付线”救助,医疗费用在1000元以内的,按新农合报销后自付部分由民政部门全额救助,费用在1000元以上的民政部门对自付部分救助60%,最高救助金额控制在3000元以内。

(3)对于因病致贫的其他贫困群众,实施临时医疗救助制度,救助资金由各镇街垫支后再与民政部门结算。此外,经过以上方式救助后,自付医疗费用仍然较高的特殊救助对象,则引导社会慈善资源进行医疗援助,确保受助对象顺利就医。

2.2 “渝北模式”新农合和医疗救助无缝衔接措施分析

(1)民政部门和卫生部门明确分工,协调配合。首先利用民政部门的资金,在“钱”上实现衔接。民政局按每年10元的个人缴费标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助,保证他们能够顺利参加“新农合”;同时,对困难农民以及80周岁以上的老人,发给日常医疗救助金,提高其家庭账户总金额,解决其日常门诊医疗费用;对需要住院的困难农民实行大病医疗救助。其次,卫生部门则充分调动医疗机构资源,将“新农合”定点医疗服务的区级医疗机构、街道医院、镇卫生院和村卫生所,全部纳入农村医疗救助服务单位,为农村困难群众搭建起便利的医疗服务网络。

(2)民政部和卫生部门共建信息网络,实现信息共享。自2004年起,渝北区先后投资200万元在全区建立了农村困难群众医疗救助管理系统。在联网系统中即可将困难群众的医疗费用自动生成为“新农合”报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额3个部分,实现了同步结算、同时兑现,保证了参合群众的医疗费用在就医处即用即补,真正实现了民政医疗救助系统和“新农合”系统间的“无缝衔接”。

2.3 “渝北模式”评价

(1)从救助对象上来看,坚持重点救助和临时救助相结合,兼顾了经济和疾病两方面的因素。该模式的重点救助对象为农村低保户、五保户和重点优抚对象,该类对象是经济上的弱势人群,同时也是高患病率、医疗需求大的人群,因此是医疗救助首要目标人群。此外,据重庆市民政局介绍,医疗救助范围将扩大至低保边缘群体,即那些享受不了低保待遇,但家庭收入位于低保标准和2倍低保标准之间的困难家庭。这样缓解了医疗救助边缘群体因病致贫的现象,兼顾了其他在医疗需求上处于弱势的群体。同时,对因病致贫的其他困难群众实施临时救助,同时引导社会慈善资源进行医疗救助,可以增强医疗救助制度的灵活性,提高救助资金的利用效率。

(2)对重点救助对象实施“零起付线”救助,实行事前救助与事后救助相结合。通过对重点救助对象实施“零起付线”救助和事前救助,减少了贫困对象因为没有医疗费用垫付能力而无法利用卫生服务、最终不能享受医疗救助的情况,提高了贫困人口对卫生服务和救助服务的利用率。而对因病致贫人员实施临时医疗救助,救助资金由各镇街垫支后再与民政部门结算。但是随着救助制度和新农合的发展以及二者的进一步衔接,事前救助将在医疗救助中推广。

(3)实现了管理体制、服务内容和操作层面的有效衔接。通过民政部门和卫生部门的紧密合作,将分管的医疗救助制度和新农合“无缝衔接”,提高了两项制度的运行效率,降低了制度运行成本。民政部门负责医疗救助对象的确定和动态管理、资助农村五保和特困对象参加当地农村合作医疗保险,对救助对象患大病给予一定的医药费用自付部分的补助;农村合作医疗定点机构为参合对象(包括医疗救助的对象)提供相应的医疗服务和卫生保健服务;农村合作医疗管理机构统一管理合作医疗保险和医疗救助工作。

3 “渝北模式”对完善我国农村医疗救助制度的启示

(1)科学界定救助对象,实行动态管理,同时设定梯度救助标准。孟庆跃、姚岚等人指出:“因经济原因无法支付基本医疗服务费用的人群是医疗救助的目标人群”,“医疗救助对象在医疗需求上的弱势是主要甄别特征,经济条件则是界定的基础条件”。因此,在医疗救助资源有限的条件下,确定救助对象是救助工作开展的第一步,同时也是提高救助资金利用效率的前提。“渝北模式”坚持了动态管理原则,如随着经济的发展和救助制度的完善,将低保边缘群体纳入救助范围。除了界定救助对象外,建议各地逐步建立梯度贫困评估体系,把政策“断层”变为政策“斜坡”,把“救与不救”变为“救多救少”,各专项社会救助政策对不同类别的群体不设置不同的救助门槛,而根据不同的贫困程度确定科学、合理、公平的救助额度。总之,各地要采取科学的界定方法,实行动态管理,同时逐步引入梯度救助标准。

(2)突破大病住院救助形式,实施预防保健、门诊、住院多层次、一揽子的救助服务模式。“渝北模式”的农村医疗救助制度主要定位于大病救助、门诊救助和临时救助,预防保健类的救助还未开展。“中英城市社区卫生服务与贫困救助项目”设计的“预防保健救助+小病门诊救助+大病住院救助”三结合综合救助方案,在国内迄今为止的贫困医疗救助工作中是一次大胆的制度创新。将预防保健纳入,坚持预防为主的卫生方针,有助于救助对象少生病,同时减少大病救助的数量。因此,各地在积极开展大病救助的同时,应坚持防治结合以提高医疗救助的社会效果。

(3)加快新农合和医疗救助制度的衔接。

“渝北模式”表明新农合和医疗救助制度可以实现有效衔接,并且是完善农村医疗保障制度建设中一个运作成本比较低的制度安排。由于我国经济发展水平的地区不平衡,各地在推行新农合和医疗救助相结合的制度模式时,应根据当地的具体情况,在结合内容、结合程度和实施方式上体现出差异化的医疗救助推进策略。如在经济最困难地区的医疗救助可以包括资助特困对象参加新农合和临时性医疗补助两个部分,形成基本医疗和临时性医疗补助的模式;有条件的地区可在此基础上,对“大病医疗费用”实施报销比例优惠的救助,形成基本医疗、住院救助和临时性医疗补助的模式;在经济最发达的地区,对特困对象大病医疗费用在住院救助的基础上,由民政部分实施再救助,形成包括:基本医疗、住院救助、高额医疗费用再救助和临时性医疗补助的模式。因此,各地需根据当地的实际情况,在借鉴其他地区的经验的同时,探索出合适的新农合和医疗救助衔接方式。

参考文献

[1]@孟庆跃,姚岚.中国城市医疗救助理论和实践[M].北京:中国劳动与社会保障出版社,2007,(1).

[2]@关丽苹,无缝衔接:农村医疗救助与新型农村合作医疗[J].湖北经济学院学报,2008,(7).