骨水泥型双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折

梁邦山　秦赞秋　李　坤　秦玉芝

【关键词】高龄股骨颈骨折；骨水泥；双极人工股骨头置换

文章编号：1003-1383(2009)01-0068-02中图分类号：R 681.8062文献标识码：B

老年人骨质疏松，股骨颈骨折是老年人的常见病及多发病，特别是80岁以上的高龄老人，常伴有各种各样的内科疾病，如果处理不当，轻者给患者增加痛苦，重者可危及患者的生命。骨水泥型双极人工股骨头置换，是解决高龄老人股骨颈骨折的有效方法之一，它能够迅速恢复髋关节功能，避免并发症的发生，并且费用低廉。本院从2003年6月～2008年6月采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄老人股骨颈骨折23例，经5个月～3年的随访，疗效满意。

资料与方法

1.一般资料男13例，女10例；年龄80～92岁，平均82.7岁。右侧12例，左侧11例。按骨折部位分型：头下型18例，头颈型5例。新鲜骨折20例，陈旧性骨折（骨折时间＞3周）3例。假体材料：全部采用骨水泥型双极人工股骨头假体。手术时间1～2h，术中出血约50～400 ml。手术入路：外侧入路。

2.治疗方法

（1）术前准备①术前全面检查，明确高龄老年患者所患有的内科疾病，请内科、麻醉科等相关科室会诊，进行全面的、系统的治疗，将患者心、肝、肾、血糖等调整到所能耐受手术的最佳水平。②术前做好老年患者的心理护理工作，使患者减少手术恐惧心理，同时对体质较差的患者进行饮食指导。③术前拍双髋的骨盆平片，测量股骨头大小，然后准备与之相匹配的假体备用。

（2）手术方法采用硬膜外麻醉，外侧入路，侧卧位，皮肤络合碘消毒。以股骨大粗隆为中心外侧切口，切口长约10 cm，将臀中肌止点(臀中肌中前1／3)部分切开，沿股骨颈方向分离并牵开，显露关节囊，将关节囊“T”型切开。切开并切除部分关节囊，充分暴露股骨颈及股骨头，取出股骨头，测量股骨头的直径大小，选择与之相匹配的假体，一般假体与股骨头相当或小于2 mm左右。于股骨颈上缘与大粗隆交界处到股骨小粗隆上方1.5 cm左右，垂直切断股骨颈。用组合式的髓腔锉沿大粗隆边缘轻轻插入，保持髓腔锉在外翻位（保持前侧角10°～15°）。扩髓完毕后，用平台锉套入髓腔锉将股骨颈断面磨平，以保证股骨颈断面与股骨假体的颈领托密贴；试装假体，大小、长短合适后，取出假体，生理盐水反复冲洗伤口及股骨髓腔，吸出血液及残渣；用干纱布填入髓腔及髋臼内，压迫止血；调和骨水泥，一部分涂抹在股骨柄假体上，一部分注入髓腔内，将人工假体柄紧贴大粗隆插入股骨髓腔内，保持人工股骨头处于外翻10°～15°位，轻轻打牢，待骨水泥硬化；生理盐水冲洗伤口，安装双极头，复位、检查髋关节的活动度，放置引流管，逐层缝合。

（3）术后处理①仰卧位，保持患肢外展中立位（使用沙袋固定或穿“丁”字鞋）。术后进行肌肉的等长收缩锻炼，2周开始在床上进行外展、屈膝等功能锻炼；3周后扶拐下地活动；6周后逐步弃拐行走。②保持引流管通畅，术后24～48 h拔引流管（每日引流量少于50 ml），一般不超过72小时。③术后使用低分子肝素钠5000 IU，每天两次皮下注射抗凝治疗，应用抗生素2周左右。

结果

1.疗效标准采用我国《髋关节置换评定标准试行方案》的标准从疼痛、关节功能、关节活动度三方面进行评定：每项6级。Ⅰ级最差，记1分；6级最好，记6分；其余类推。结果最好为6.6.6，总分是18分，最差为1.1.1，总分数是3分。疗效总评定分为6级。优良：6级（16～18分）；很好：5级（13～15分）；好：4级（10～12分）；一般：3级（7～9分）；差：2级（4～6分）；很差：1级（3分）。

2.结果本组23例，随访5～36个月，无一例脱位、翻修，生活质量良好。根据我国《髋关节置换评定标准》得分10～18分，平均13.5分。4级标准以上，效果良好。

讨论

1.高龄老人多骨质疏松，是股骨颈骨折的主要因素之一，主要是由于高龄老人的骨脆性增高，而骨脆性取决于骨质量。骨的质与量决定了骨的刚度、弹性模量等物理性能，骨量减少和骨质的衰退影响骨的强度。美国国立卫生研究所（NH）报告强调骨强度取决于骨质量与骨密度［1］。骨量与骨强度之间存在着密切的相关性，骨密度值与弹性模量的相关系数为0.82，与骨强度的相关系数为0.79。骨密度（骨量）减低意味着骨强度的减弱，骨折风险的增高。因而增强高龄老人骨的质量，减少骨质疏松症的发生尤为重要，可以食用一些含钙质多的食品，如鱼虾、奶类、蛋类，而股骨颈骨折的高龄老年患者同时可以口服一些伤科接骨片、依膦片，静脉滴注骨肽针剂，以增加他们骨质单位体积的骨量。

2.高龄老人股骨颈骨折因骨质疏松、骨质量低下，加上应力遮挡效应，多为头下型骨折，骨折断端多有粉碎性小骨块，使骨折复位的整复标志不明显，不能达到很好的解剖复位与固定困难，骨质疏松同时使内固定物难以牢固固定。即使固定牢固，因其独特的血运情况也易引起骨折不愈合或股骨头坏死。因而股骨颈骨折的高龄老年患者不适合进行内固定手术，而骨水泥型双极人工股骨头置换是解决高龄老人股骨颈骨折的有效方法之一。

3.双极人工股骨头是在单极人工股骨头的基础上增加了一个摩擦界面，在患髋活动量较小时，主要是内衬关节的活动，而在活动量较大时主要是外关节的活动（头臼关节）。这种特殊的构造有利于减少髋臼关节面磨损，使术后疼痛、假体松动及下沉率减少。临床双极人工股骨头有了许多改进，如球、头、柄和颈长有一系列型号，手术操作的器械专门化，金属-塑料-金属的低磨损界面设计及假体弹性材料的弹性模量拟人化等。这些使人工关节使用寿命长、并发症更少［2］。而骨水泥型双极人工股骨头可以使假体和股骨早期紧密牢固的粘合在一起，有利于高龄老年患者的早期负重，减少髋部疼痛和其他并发症。本组患者随访最长为36个月，无一例假体脱位或假体周围再骨折，表明骨水泥型人工双极股骨头假体短期效果良好。

4.股骨颈骨折的高龄老年患者多伴有各种各样的内科疾病，术前进行全面的检查，明确诊断，请内科、麻醉科等协助处理是必要的。且目前随着现代麻醉技术的提高、手术技巧和器械的不断完善，合并许多重要脏器疾病的高龄老年患者大多能够顺利渡过围手术期。同时高龄老年人平时运动量相对较小、预期寿命较短，因此可以采用骨水泥型双极人工股骨头置换手术治疗高龄老年患者的股骨颈骨折。

5.双极人工股骨头置换术有手术时间短、创伤小、风险小，手术效果好、脱位少、磨损少，关节活动度好，病人满意度高，且费用较低廉等优点；但术中操作或术后护理不当，仍可出现常见并发症。骨水泥型双极人工股骨头置换，同其他人工股骨头或人工全髋关节置换术一样，均面临着感染的发生，感染是人工关节置换最为严重的并发症之一［3］。骨水泥型双极人工股骨头置换术后的感染因素，一般认为主要由于术中污染或血源性因素引起的，术后感染分为急性感染和迟发性感染，临床上急性感染的诊断多无困难，重要的是如何提高术后迟发性感染的早期诊断，并采取相应的措施加以预防，特别是高龄老人，机体对感染的反应敏感性较差，往往难以作出早期诊断。随着无菌观念的加强、手术条件的改善、围手术期处理的规范、技术的成熟，骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄老人股骨颈骨折的感染率会越来越低。

参考文献

［1］NH Consensus.Development Panel on Osteoporosis Prevevtion，Diagnosis，and Therapy.Osteoporosis prevetion，diagosis，and therapy［J］.JAMA，2001，285:785-795.

［2］张普国，黄明光，曾秋涛，等.高龄股骨颈骨折髋关节置换术的比较［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16(1):51-53.

［3］张志刚，李曙明，赵为公，等.人工股骨头置换术后晚期慢性感染的一期翻修术［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（4）：261.

(收稿日期：2009-01-04修回日期：2009-02-16)

(编辑：崔群飞)