从福利经济学看新医疗保险制度改革

夏煜松

摘要：所谓的新医改五大亮点：政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化、公益化能否真正落到实处，从根本上解决普通老百姓“看病难、看病贵”的问题，一直是舆论的焦点。从福利经济学的角度出发，对新医改的公平与效率进行了剖析。

关键词：公平；效率；看病难；看病贵

中图分类号：R197

文献标识码：A

文章编号：1672—3198(2009)13-0047-01

1福利经济学对公平与效率的理解

社会公平和效率一直是福利经济学关注的焦点。Moo-ey把公平定义为一种机会公平，Rawl从另一个角度提出了社会公平与效率的概念，公平的基本原则是社会选择应该站在不受特殊利益集团影响的立场上做出，抛开我们已有的生活利益，我们才有可能对社会公平的原则达成共识。我国学者黄有光认为：单纯追求效率可能导致不可接受的收入分配不平等问题，在次情况下，社会就会愿意以牺牲一部分效率为代价，来提高收入分配的平等程度。植草益从规制经济学角度认为经济社会的评价标准不仅仅是资源的配置效率，而且必须考虑收入分配的公正性，经济社会要根据一定的价值判断标准，对收入分配的公正问题给予必要的政策考虑。社会根据对公平和正义的判断标准采取一些政策导向，以及参与和干预经济主体的活动是必要的。

2医疗卫生资源的特殊性

卫生资源是一种稀缺资源，任何一个社会都需要考虑如何利用有限的资源提高居民的健康水平。医疗卫生事业更是一种具有公益性、福利性的特殊服务行业，也是社会经济构成的重要部门之一。瑞士经济学家的主观福祉研究显示，人们对自己的健康非常关心，将良好的健康状态视为幸福的五大重要组成部分，如在劳动力市场上的表现、生活消费能力、拥有幸福的婚姻和友谊这些福祉参数有着重要的影响。医疗卫生事业是社会福利的重要组成部分。罗尔斯极大极小社会福利函数进一步指出社会福利水平取决于社会中效用最低的那部分人的福利水平。因此，对于医疗卫生事业来说。只有生活最差的那部分人的医疗水平提高了，整个社会的医疗福利水平才能得到提高。

3我国医疗卫生事业的现状

我国改革开放以来，经济持续快速发展，但是，医疗卫生改革却严重滞后，走了不少弯路。到目前为止，改革前“看病难”的问题还没有得到很好的解决，却又出现了“看病贵”的问题，并有愈演愈烈之势。广大人民群众没有享受到应该与经济发展水平相适应的医疗福利成果，导致我国社会的医疗卫生福利水平长期在较低层次上徘徊。在世界卫生组织2000年发表的《世界卫生报告》中，我国在“医疗费用的公平性”这一指标上名列倒数第四；2001年世界卫生组织对191个国家医疗制度指标进行评价时，我国总体医疗制度表现仅排在144位。

4新医改争论的焦点一看病难、看病贵

4.1看病难症结

在中国的“看病难”，是指在大医院看病难。在小医院看病，目前看并不难。由于大医院供给不足，不能满足老百姓的基本需要。这是新医改要解决的一个问题。所以，应该说医改实施后，能否实现小病去小医院，大病到大医院，是非常关键的问题。

这里有两个因素有待解决：第一个是小医院的诊疗水平当地居民是不是信任。从硬件、软件，包括医生的服务水平。第二个因素，目前的医保报销是不是覆盖到这些基层医疗机构。如果医保没有覆盖，即使这儿的医生水平不错。患者也不会到这儿来看病。因此，作为政府，应该激励大医院提供更多的医疗服务，或者政府让大医院的医生下到基层。

4.2看病贵症结

看病贵是传统的“以药养医”机制造成的。此前一直实施的公立医院补偿机制是扭曲的，政府财政从来都是给得很少。医院要通过其他方式去增加收入，来满足它的发展等。这就造成了一个很坏的结果，即政府默认了医院可以利用其垄断地位去高收费、开大处方。一个解决思路就是医保付费制度改革，例如探索按病种付费。

“看病贵”另一个很重要的原因是我们的医疗保障制度没有到位，很多人没有医疗保险，看病花钱全部自己掏腰包。新医改方案有一个很重要的亮点是医保全民覆盖，现在提出到2012年三大医疗保险覆盖面达到90％以上。但现在有一个问题是医保的报销比例还是很低的。政府能做的就是把医疗保障制度建立起来，让更多的人都参加医疗保险。这是解决“看病贵”的一个思路。其实，真正“看病贵”的应该是城乡低收入人群，这是这次医改要解决的。针对低收入人群，方案提到了医疗救助制度，但没有具体的举措。低收入人群有的连每年新农合20元钱的费用都缴不起，这些人在得了大病以后就没有办法了。这是最应该解决的。

5新医改面临的长期任务

5.1在“量”方面仍需加大投入

政府的医改投入是否能真正切实使“居民就医费用负担明显减轻”?医改方案告诉我们，“为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元”。3年8500亿，平均每年超过2800亿，纵向对比来看，这无疑是一笔巨大并且空前的投入，相当可观。依据卫生部《2008年中国卫生统计提要》，2006年政府预算卫生支出为1778.9亿。这意味着，今后三年政府年均卫生投入将超过2006年1000亿以上。但是，横向比较与改善居民就医的负担结构以及政府应承担的公共责任相比，这种“减轻”究竟有多明显，显然又是需要进一步推敲和斟酌。依据上述《提要》，2006年政府1778.9亿的卫生投人，仅占当年全国卫生总费用9843.3亿的18.1％(美国为45.6％，与我国发展水平相近的泰国为56.3％)，而社会支出和居民个人支出，分别占到总费用的32.6％(3210.9亿)和49.3％(4853.5亿)。这意味着，即使政府再增加1000亿投入用来减轻社会和居民的支出负担，在全国卫生总费用不再增加的情况下，负担结构中居民和社会占大头、政府占小头的格局仍不会改变，而与国际普遍的负担结构状况相比，仍有距离。所以，政府有必要在国家财政允许的情况下，继续加大投入。

5.2从“质”方面还需扩容

8500亿政府投入之下的新医改实施之后，其减轻居民医疗负担、缓解“看病难、看病贵”的功效能否公平惠及全体国民，造就真正的全民医保?根据方案，“3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90％以上”。但我们不能忘记，真正的全民医保不止是普及率意义上的“全民有保”，更是均衡充分意义上保障公平。也就是，全体国民在医保问题上，应该尽可能做到不分职业、身份的平等保障。然而，目前“多驾马车”并行、相互封闭且保障水平悬殊的医保体系一公务员及事业单位人员享受财政直接埋单的公费医疗，而一般城镇居民和农民拥有的仅是保障水平逐次降低的职工、居民医保和合作医疗，还很难做到平等。如果不对医保体系进行改革，新医改所能缓解的“看病难、看病贵”，很可能因人而异、难以均衡。

最近，人保部表示，事业单位养老保险制度改革正式启动，其人员的养老待遇将“向企业人员看齐”。那么，作为同属重要民生社保领域的医保，包括事业单位人员尤其是公务员在内的体制内人员待遇，什么时候也能“向企业人员看齐”——这无疑将成为公众评判新医改公平成效的一个重要标尺和郑重期待。