治疗老年消化性溃疡穿孔３７例分析

江明柱

[摘要] 目的:分析老年人消化性溃疡穿孔的特征及治疗方法。方法:回顾性分析2001年6月～2007年12月我院收治的37例60岁以上老年人胃十二指肠溃疡穿孔的临床资料,总结老年人胃十二指肠溃疡穿孔的临床特点及治疗方法。结果:胃溃疡穿孔15例,十二指肠溃疡穿孔21例,胃溃疡恶变穿孔1例。结论:老年人胃十二指肠溃疡穿孔患者大多具有症状体征不典型、就诊时间晚、并发症多等特点。围术期妥善处理,尤其是术前对并发症的有效控制,对预后非常重要。

[关键词] 老年人;溃疡病;临床特点

[中图分类号] R969.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-226-02

据统计,随着人口的老龄化,老年患者占普通外科手术患者的比例已由20世纪70年代的9.26%提高到90年代的29.9%[1]。因此老年外科已成为当今外科的重要课题。我院外科于2001年6月～2007年12月共收治60岁以上消化道溃疡穿孔37例,现就其临床特点及治疗报道如下:

1 临床资料

1.1一般资料

本组37例,男25例,女12例,年龄最大79岁,平均70岁。

1.2治疗情况

非手术治疗2例,手术治疗35例。胃溃疡穿孔15例,十二指肠溃疡穿孔21例,胃溃疡恶变穿孔1例。穿孔时间在6 h以内6例,6～24 h 21例,超过24 h 10例。

1.3临床表现

本组有溃疡病史患者29例,病程6个月~30年,超过5年病史者有26例,无病史者2例。病程中均有上腹部及剑突下疼痛病史。

1.4手术方式

行胃十二指肠穿孔单纯修补31例,胃大部分切除术2例,行穿孔修补术加胃空肠吻合术2例。

1.5合并症

本组中33例患者伴有1种或1种以上合并症。其中慢性支气管炎肺气肿31例,肺心病17例,高血压病18例,冠心病12例,糖尿病3例,肝硬化2例,脑梗死后遗症1例。

1.6术后并发症

修补口瘘2例,吻合口瘘1例,肺部感染3例,切口感染4洌,溃疡出血1例,膈下脓肿1例,粘连性肠梗阻2例。穿孔组中死亡2例,死于感染中毒性休克和肾功能衰竭。胃大部切除术组中无死亡,1例发生十二指肠残端瘘。

2结果

治愈35例,占94.5%,死亡2例,占5.5%,死于感染中毒性休克及肾功能衰竭。

3 典型病例

患者,男,72岁,贵州天柱县渡马乡农民,因上腹部持续性疼痛2 d于2005年5月2日入院。体检:一般情况差,T 37.2℃,P 90次/分,呼吸24次/分,血压21/12 kPa,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,HR 90次/分,心尖区可闻及Ⅱ级吹风样杂音。腹部体查:上腹及右下腹压痛、反跳痛,腹肌不紧,移动性浊音(+)。腹透示:膈下游离气体。血常规示:WBC 11.2×109/L,NC 80%,LC 18%。入院后行急诊胃穿孔修补术,术后经禁食、胃肠减压、抗感染、纠正水电解质、酸碱平衡失调、制酸、控制高血压等支持对症治疗,12 d治愈出院。

4讨论

老年消化性溃疡穿孔占同期溃疡穿孔的10%～15%[2],目前对其仍缺乏普遍接受的方案。

4.1老年人消化性溃疡穿孔的临床特点

①临床表现常不典型,老年人的中枢神经突触传递和周围神经内的冲动速度明显减慢,机体对疼痛反应迟钝,且老年人腹肌萎缩,板样腹不明显,以致症状、体征不典型。本组中50%腹痛不局限于上腹部,30%膈下无游离气体,80%无发热。15%腹膜刺激征不明显,故临床诊断容易误诊、漏诊。②老年人消化道溃疡穿孔病情恶变快,易合并其他并发症,这是因为老年人机体功能不全,免疫力下降,感染不易控制,时间长,腹腔污染严重,易发生感染中毒性休克。③老年人因合并有其他原发性疾病,故术后治疗困难,病死率也相应较高[3],本组中死亡2例,占5.5%,多因合并心、脑、肺、肾功能不全,在感染严重情况下,加上手术的创伤,容易致心脑肺肾等重要器官功能衰竭甚至死亡。

4.2治疗

①因老年人常存在有其他器官的功能不全,原发病多,手术风险大,病死率高,而手术前易耽误手术时机。又因老年人免疫力低下,细菌易在腹腔内繁殖,故手术能解决这一问题,能防止病情恶化,挽救生命。非手术治疗限于症状轻、腹膜刺激征局限或一般情况极差者,老年人合并其他疾病不是手术禁忌证[4-6],手术应尽早,一般在6 h以内,以使患者病死率下降,术后并发症减少。②手术方式:应根据病情及患者耐受程度决定。对病情轻、无严重合并症、感染症状不重的患者,可行胃大部切除术;对一般情况差、存在感染中毒性休克或合并症严重的患者则行穿孔修补术,以挽救生命为主,手术简单以尽量缩短手术时问,待患者度过危险期。再行彻底手术。一般癌肿引起的穿孔,多属晚期,2期进行根治术的可能性不大,应尽可能在第一次手术时切除癌肿,如不能在1期切除,则术后3周左右行2期切除,以免失去机会,致癌肿转移。③术后治疗:老年人因多器官功能低下,手术耐受力下降,术后易致水电解质及酸碱失衡、营养不良。故术后治疗应及时纠正水电解质和酸碱平衡失调,纠正低蛋白血症及贫血,对休克的患者应及时去除病因后,积极抗休克治疗,严密监测其他脏器的功能,治疗其他合并症,使患者在围术期减少死亡率。

[参考文献]

[1]陈宝公,刘家治.老年外科的有关问题[J].普外临床,1994,(2):290-292.

[2]张中声,郑扶民.老年急腹症[M].天津:天津科技翻译出版公司,1997:256.

[3]魏法才,陈启.高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔42例临床分析[J].中国现代普通外科进展,2007,10(4):365-366.

[4]黄养苗.胃十二指肠溃疡穿孔诊治体会[J].现代中西医结合杂志,2007,32(4):74.

[5]姬兰生.高龄溃疡病穿孔外科诊治探讨[J].中国现代医生,2007,45(5):48.

[6]柏化丽,常国祥,周彬.消化性溃疡282例分析[J].中国现代医生,2008,46(1):31.

(收稿日期:2009-03-02)