论ＣＯＰＤ老年患者缓解期“通下为补”

褚姣芙

[摘要] 近年来研究发现慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中90%是50岁以上的老年人,随着我国老龄社会的到来,提高患者的生活质量成为亟待解决的问题。痰、瘀、积滞一直贯穿于COPD全程,既是病理产物又可成为致病因素;既不能纯用下法,也不能纯用补法。结合老年COPD患者病理特点,笔者认为在慢阻肺缓解期提倡“以通为补”,能够延长缓解期病程。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;老年患者;以通为补

[中图分类号] R256.1 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-082-01

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟、烟、雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时,可能是COPD加重的征兆。气促加重,咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。

与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较,对判断COPD加重的严重程度甚为重要。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气促、咳嗽的严重程度和频度,痰量和痰液颜色,日常活动的受限程度,是否曾出现过水肿及其持续时间,既往加重时的情况和有无住院治疗,以及目前的治疗方案等。

COPD属于祖国医学“肺胀”、“咳嗽”范畴,医学观察发现,肺气肿患者当下利或便秘时气喘即发作[1];同时观察到90例肺心病伴有呼衰者,腹胀、便秘发生率为40.9% ,较无呼衰者发生率(22.2%)为高。《黄帝内经·灵枢集注·卷五》曰:“大肠为肺之腑而主大便,邪痹于大肠,故上则为气喘争,故大肠之病,亦能上逆而反遗于肺”,《抱朴子》云:“若要长生,肠中常清,若要不死,肠中无屎”,但由于老年人发生便秘的常见性和危害发生的缓慢性,导致老年患者和临床医生忽视了对便秘的治疗。

1 以通为补,肺与大肠相表里

COPD老年患者出现便秘的原因是多方面的,除了老年人消化功能减退,膳食纤维摄入减少,缺乏运动引起胃肠道蠕动不足外,研究发现,还与神经、精神因素关系密切,睡眠质量差,心理压力均可增加便秘发生的危险性。笔者认为,主要原因是:其一,患者由于夜间咳嗽加剧、低氧血症的发生,使睡眠效率降低,入睡延缓;其二,氨茶碱药物的使用使患者兴奋性增高,入睡困难;其三,COPD病情迁延,反复发作,生活质量下降,使患者长期处于病情的恐慌和烦恼中。

粪便积滞在肠道中一方面会减弱膈肌动度,使肺通气功能下降,同时排除呼吸道代谢产物的作用减退;另一方面粪便产生内毒素可引起急性肺损伤,表现在肺质量/体质量比值的明显升高,白细胞在肺小管内聚集及白细胞浸润引起肺部感染,同时这种肠源性的肺损伤使肺脏中MDA的含量随病情加重而升高,MDA的生成与氧自由基的生成是平行关系,若体内产生过多的氧自由基超过抗氧化系统的清除能力[2],使氧化/抗氧化系统失衡,就会进一步加重COPD的进程。以上两方面都能使患者肺功能逐步下降,若呼吸功能越差,肺气虚越严重,越容易发生肠道紊乱而出现腹胀、便秘。“肺与大肠相表里”,脏腑互病,产生恶性循环。要打破这个恶性循环,彻底改善病情,不是使用一两味泻下药就能够解决的。

2 以通为补,重在脾(胃)

李氏认为:“在老人虚人,皆以温养脾肺为主,稍稍治标可也。若欲速愈而亟攻其邪,因而危困者多矣。”笔者认为,对处于缓解期不同体质老年患者应进行 “以通为补”治疗,但重在调理脾胃之气[3]。

便秘的发生主要责之于气虚及气机阻滞,慢阻肺多是从慢性支气管炎咳喘经历漫长的时间发展而来,久病则虚。《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺……”[4]脾胃虚弱无力运化水谷精微尚未能自养,母气既衰何以育肺乎?最终导致母子俱虚,清肃之气无以下行发为虚秘,亦可成痰循经流注于肠道与滞相合发为痰秘,甚则成瘀阻碍气机,郁而化热与滞相合发为热秘。无怪乎陈士铎《石室秘录》云“治肺之法,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自生金。”[5]脾胃共为后天之本有着不同的生理特性,相对于脾主升清而言,胃以通降为顺,《灵枢·本输》说:“大肠、小肠皆属于胃,是足阳明也”,大肠的传导变化作用是胃降浊功能的延续,《灵枢·营卫生会》“中焦亦并胃中……此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉……”《素问·五脏别论》“夫胃大肠小肠三焦膀胱……名曰传化之府,此不能久留,输泻者也。浊阴出下窍,胃气下行,气机调畅,六腑气和,浊气下行外泻。”“肺与大肠相表里”中的关键却是脾胃的转输,以通为补却不尽限于“通”字本身[6]。

此外,COPD患者不宜使用抗抑郁药和镇静安眠药,帮助患者解决心理矛盾,缓解紧张焦虑情绪显得更为重要。恰当的心理治疗,可以使患者生活较为舒适、情绪较为稳定,并能提高患者的适应能力,尽可能地延续生命。如有严重精神症状、过度焦虑者,在医生指导下,服用舒乐安定或赛庚啶等。

[参考文献]

[1]冯维斌,刘伟胜.通里攻下法在肺心病急性呼吸衰竭的应用[J].中国中医急症,1998,7(4):180.

[2]陈永光.慢性支气管炎虚症患者胃肠功能的X线观察[J].中国中西医结合杂志,1983,3(4):225.

[3]王玉光,周平安.肾不纳气证新绎[J].中国中医基础医学杂志,2007,10(5):27.

[4]池春玉.陈夏六君汤治疗老年性支气管炎56例临床观察[J].北京中医杂志,2006,21(1):41.

[5]张朝宁,吴立文,孙杰,等.益肾通肺汤对COPD大鼠血清IL-8、TNF-α的影响[J].甘肃中医学院学报,2006,(1):32.

[6]白晓芳,李家萱.应用BiPAP呼吸机治疗肺性脑病22例体会[J].广西医科大学学报,2007,(1):21.

(收稿日期:2009-02-03)