慢性阻塞性肺病肺大泡患者手术麻醉体会

陈仕俊

慢性阻塞性肺病(COPD)患者产生肺气肿、肺大泡易对肺组织形成压迫，以及突发气胸、血气胸等并发症，影响患者的生活质量和生命，内科治疗效果不佳，往往需手术治疗。因此对麻醉管理的要求较高。作者自1998-2008年期间对18例慢性阻塞性肺病肺大泡患者施行手术。现总结麻醉管理经验如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共18例，男12例，女6例，年龄50~75岁，平均61.5岁，所有患者慢性阻塞性肺病均10年以上，并单侧肺大泡12例、双侧肺大泡6例。其中开胸手术行肺叶切除9例，大泡切除修补术4例，非开胸手术5例。

1.2 麻醉方法 术前半小时常规肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。全组病例采用静吸复合全麻；快速诱导：咪唑安定2~3 mg，芬太尼3~4 μg/kg，异丙酚1.5~2 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg。维持麻醉：经静脉持续泵注异丙酚，复合异氟醚吸入，间断给予维库溴铵和芬太尼，持续监测无创血压(NIBP)、呼吸末二氧化碳分压(PET CO₂)、脉搏血氧饱和度(SpO₂)、心电图(ECG)，对部分开胸手术患者行非术侧纯氧单肺通气。

2 结果

全部病例手术及麻醉过程顺利，血流动力学基本平稳。其中有2例开胸患者出现SpO₂降至90%以下，经及时清理呼吸道、间断双侧通气，或术侧肺高流量(5~8 L/min)纯氧吸入以维持肺轻度膨胀等处理后，SpO₂维持恢复到95%以上。1例非开胸手术患者出现张力气胸，随即进行抽气和引流，待情况改善后继续顺利完成手术。术毕全部病例均顺利拔管。

3讨论

3.1 肺大泡病位于肺实质内，伴有肺实质破坏。多数是由于慢性支气管炎、哮喘、COPD等疾病而引起［1］，此类患者多数伴有严重的心肺功能不全，麻醉诱导要谨防辅助/控制呼吸时过度加压致使肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸。选择潮气量和气道压力至关重要，诱导力求平稳，肌松充分，面罩加压吸氧时手法轻柔，面罩吸氧压力一般选择12~18 cm H₂O，潮气量4~6 ml/kg，并及时根据气道阻力和胸顺应性调整决定；对患者已存在气胸者，应即行胸腔闭式引流以改善呼吸功能，并选择最佳呼吸功能时机施行手术；麻醉体位变更或手术操作易使大泡积液、分泌物进入患侧气道，术中应及时吸痰、保持气道通畅，巨大肺大泡、双侧肺大泡、支气管胸膜瘘术前应行胸腔闭式引流以策安全。

3.2 麻醉维持期的管理重点在于气道管理和相应的监测。此类患者的肺顺应性往往降低，在机械通气下的气道压力较高，为此，需防止肺气压伤，选择压力控制的IPPV模式，压力峰压值设在15~20 mm Hg，通气频率需根据PETCO₂设置，一般12~18 tpm，I：E＝1：2.5即可达到满意的PETCO₂。术中间断听呼吸音，对张力性气胸及时发现和处理。麻醉中低压缓慢膨肺且避免高浓度吸氧所致不利影响，可使用含氧量低的空气膨肺，维持适宜的麻醉深度，避免交感神经兴奋和内源性儿茶酚胺释放，诱发肺水肿［2］ 。

3.3 双侧肺大泡患者 ①多数术前伴有气胸并发症和不同程度的肺压缩。对开胸手术为预防发生复张性肺水肿，在施行肺复张时应请手术者利用器械或手指腹轻拍肺组织，以有助于肺复张良好；②手术后期应避免麻醉过浅，并及时改用手法控制呼吸，以避免患者呛咳、人机对抗等现象，后者有可能引起非术侧的肺大疱破裂而并发气胸，或引起术侧肺组织缝合处撕裂而并发气胸；④手术结束后以早期拔管为目标［3］，但应在一定的麻醉深度下拔管,防范在浅麻醉或清醒状态下因呛咳或吸引等刺激而诱发支气管痉挛。同时，应避免肌松药和麻醉药的残余作用，并尽快做到满意的术后镇痛效果，这样就有利于术后早期顺利拔管。

参考文献

［1］ Robert GE.“Bullous and bleb diseases of the lung” In:Thomas WS.General Thoracic Surgery.Washington:Philadelphia，1983:674.

［2］ 汪椿祜,黄怡真.慢性萎陷肺术中复张性肺水肿.临床麻醉学杂志,1997,13(1):50.

［3］ 徐美英，于布为.重症肺气肿患者行肺减容手术的麻醉管理.国外医学麻醉与复苏分册，1998，20：295.