静脉与吸入全麻复合局麻用于小儿扁桃体手术的效果比较

赵文财　李　晶　王晓燕　陈枫

【摘要】 目的 比较异丙酚靶控全麻与异氟烷吸入全麻复合局部麻醉用于小儿扁桃体手术的效果。方法 选择ASAⅠ~Ⅱ级、年龄6~12 岁、择期行扁桃体摘除术小儿40例,随机分为观察组(P)组和对照组(I)。两组采用相同的诱导方法和药物。P组采用瑞芬太尼-丙泊酚靶控输注维持麻醉,I组采用异氟烷吸入维持麻醉，所有患儿术中均辅助扁桃体局部麻醉。观察围术期两组血流动力学变化，自主呼吸恢复、气管拔管和清醒时间，苏醒后躁动和恶心呕吐的发生率，以及清醒后疼痛评分。结果 P组患者麻醉术中循环波动小,苏醒及清醒快,恶心呕吐及苏醒期躁动的发生较I组少。结论 瑞芬太尼-异丙酚靶控全麻复合局麻更适合小儿扁桃体摘除手术。

【关键词】扁桃体手术；局部麻醉

小儿扁桃体切除术具有时间短、手术刺激强、术后恶心呕吐易诱发伤口再出血等特点。因此要求患者术后苏醒迅速、彻底、安静、无哭闹、呕吐不良反应。临床多项研究已经证实，小儿扁桃体手术采用瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻具有术中循环平稳、术毕苏醒迅速、术后恶心和呕吐的发生率低等优点。但瑞芬太尼代谢清除率快，缺乏术后镇痛效应。术中应用镇痛药可能影响苏醒时间和质量。为此笔者在采用瑞芬太尼复合异丙酚靶控静脉麻醉时，辅助扁桃体局部麻醉，并与异氟烷吸入麻醉进行比较，以观察术该麻醉方法的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 择期行扁桃体切除术小儿40例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄6~12岁，体质量19~75 kg，随机分为对照组和观察组,每组20例。

1.2 麻醉前0.5 h肌肉注射阿托品0.001~0.015 mg/kg。入室后开放静脉,给地塞米松0.1 mg/kg，咪唑安定0.01 mg/kg，连接多功能监护仪，持续监测动脉收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO₂)。麻醉诱导两组均静脉给予瑞芬太尼1 μg/kg，异丙酚1-2 mg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg 。诱导后P组异丙酚按10、8、6方案(麻醉诱导后10 min内按10 mg/(kg•h)输注，接下来的10 min按8 mg/(kg•h)输注，然后按6 mg/(kg•h)维持麻醉)。瑞芬太尼以10 μg/（kg•h）持续泵入维持麻醉。手术完全结束前2 min停用麻醉药。I组在气管插管后，高流量(4 L/min)吸入2%~3%的异氟烷加深麻醉，根据循环改变5~10 min后低流量(0.5 L/min)维持麻醉，手术结束前5分钟完全停止吸入异氟烷，高流量吹出吸入麻醉药，诱导自主呼吸。两组患儿扁桃体剥离前均局部注射0.005%的肾上腺素和0.5%的利多卡因混合液3 ml。

1.3 观察指标 入室至麻醉苏醒期间连续观察SBP、DBP、HR、SpO₂，PetCO₂记录麻醉诱导前(T₀)、麻醉诱导后(T₁)、气管插管时(T₂)、扁桃体切除后(T₃)、手术结束时(T₄)、拔管时(T₅)、清醒后(T₆)各时间点HR、BP，记录停药至自主呼吸恢复、气管拔管和清醒时间，同时记录苏醒期躁动、恶心呕吐发生率，并在患儿完全清醒后进行语言评分评估疼痛程度。气管拔管指征为呼吸恢复正常、吞咽和呛可反射恢复、吸空气3分钟SpO₂维持96%以上，或者患者完全清醒不能耐受气管导管。

1.4 统计学方法 所有计量资料以（x±s）表示,组间比较用配对t检验,计数资料比较用χ²检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、体质量和手术时间没有显著差异，术中均无吞咽、呛咳和摈气，术后气管内无误吸血液和分泌物。

两组患儿血流动力学变化见表1，在麻醉诱导后SBP、DBP、HR均较诱导前显著降低，但都在正常范围内，气管导管拔管时两组SBP、DBP、HR均较诱导前显著增加(P<0.05)，且对照组显著高于观察组(P<0.05)。其他时间点未见两组间及与诱导前有显著差异。

术后恢复情况见表2，观察组呼吸恢复时间、气管导管拔除时间和清醒时间均显著低于对照组(P<0.01)。苏醒期并发症发生率及疼痛程度见表3，观察组术后躁动、恶心呕吐发生率，以及清醒后疼痛程度均低于对照组。

3 讨论

扁桃体切除术是小儿常见手术，由于小儿不易配合、手术时间较短且手术刺激大的特点。对麻醉的可控性程度提出了较高的要求。此类手术的理想麻醉应该是既要有足够的麻醉深度，在强刺激时能保持血流动力学的平稳，又要在术后短时间内迅速苏醒。小儿的大脑调节能力和自我控制能力差，如果术后小儿不能完全清醒，则容易出现烦躁而引起相应并发症。

异氟烷是常用吸入麻醉药中苏醒较迅速的药物，排出约为7~10 min，具有麻醉相对平稳、镇静镇痛完善等优点，但代谢较慢，达到完全清醒时间长，麻醉恢复期间可能应疼痛等刺激而出现烦躁起相应的并发症。目前认为，吸入麻醉药物是引起躁动的一个重要原因［1-3］。如果术后患儿不能完全清醒且伴有疼痛等其他刺激则更容易出现躁动。

异丙酚作为快速短效的静脉麻醉药，具有起效快、麻醉深度容易调控、苏醒迅速完全等特征，但其镇痛作用弱。瑞芬太尼为超短效麻醉性镇痛药，具有理想的阿片类u受体激动剂特性和独特的药理学特点［4］，重复或长期用药无蓄积作用［5］，停药后药效迅速消退，2~3 min后患者即可完全清醒睁眼，同时停药后镇痛作用迅速消失，术后须及早使用镇痛剂［6］。目前瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉已被证实可根据手术刺激变化控制麻醉深度［7-8］，麻醉更平稳易控，苏醒更安全迅速［9-10］。实验研究还证实丙泊酚TCI全凭静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚组对血液动力学的干扰较小，术后的记忆力恢复早，恶心、呕吐等不良反应较少［11］ 。

为减少术后疼痛引起的患儿躁动，避免静脉镇痛药可能出现的术后不良反应，提高扁桃体患儿苏醒期质量，本研究中采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉诱导，麻醉中两组均复合扁桃体局部麻醉，以达到术后镇痛目的。从术后镇痛评分看两组间没有显著差异，但自主呼吸恢复时间、气管导管拔除时间和完全清醒时间、瑞芬太尼丙泊酚静脉麻醉组显著低于异氟烷组，且术后燥动的发生率显著低于异氟烷组。说明尽管患儿术后疼痛相似，但由于异氟烷代谢时间长，患儿清醒慢，易于引发不良反应。虽然在气管导管拔除时两组血压、脉搏均显著高于诱导前，且丙泊酚组显著低于异氟烷组。但其他时间点术中两组循环状态都比较稳定，说明只要管理得当两种麻醉方法都可以用于扁桃体患儿的手术。

总之，静脉与吸入全麻复合局部麻醉都可以减轻扁桃体患儿术后疼痛程度，都可以用于小儿扁桃体手术。但异丙酚-瑞芬太尼靶控静脉麻醉复合局部麻醉血流动力学平稳，术后苏醒质量高，并发症少，是小儿扁桃体手术的首选麻醉方法。

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