免疫球蛋白对重症肌无力细胞免疫机制的影响

吴怀国　彭晓江　吴元波　项亚娟　杨　好　任明山

【摘要】 目的 探讨静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)对重症肌无力(myasthenia gravis，MG)细胞免疫机制的影响，为临床提供理论基础。方法 采用IVIG治疗MG患者12例，在IVIG 治疗0天和治疗后第5天，观察MG肌无力临床绝对评分及治疗前后INF-γ、IL-4变化。结果 IVIG治疗后，临床绝对评分(15.083±3.204)下降，与治疗前(19.083±2.539)比较P<0.01；INF-γ阳性细胞数(0.857±0.176)下降、IL-4阳性细胞数(0.699±0.138)增加，与治疗前(1.035±0.235，0.584 ±0.129)比较均P<0.05 。结论 IVIG治疗MG患者能有效改善MG患者肌无力症状，抑制Th1细胞因子分泌，促进Th2细胞因子分泌。

【关键词】重症肌无力；静脉注射免疫球蛋白； 干扰素-γ；白介素-4

Effect of intravenous immunoglobulin on cell immunity of myasthenia gravis patients

WU Huai-guo，PENG Xiao-jiang，WU Yuan-bo，et al.Department of Neurology，Anhui Provincial Friendship Hospital，Hefei230011，China

【Abstract】 Objective To investigate Effection of intravenous immunoglobulin(IVIG) on cell immunity mechanism of myasthenia gravis (MG)patients and provide a theory basis for clinical medication.Methods Twelve MG patients were treated for 5 days with IVIG and evaluated the clinical severity of MG at the day before treatment and the 5th day after treatment by Xu′sclinical scoring system，the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were determined by flow cytometry.Results Compared with pretherapy，the clinical score of MG were decreased post-treatment(19.083±2.539）,（15.083±3.204），（P<0.01)，the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were lower post-treatment(1.035±0.235），（0.857±0.176），（P<0.05)and the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were increased post-treatment(0.584 ±0.129）,（0.699±0.138），（P<0.05).Conclusion The symptom of MG patients can be ameliorate by treated with IVIG..Inhibits production of Th1 cytokines and promotes production of Th2 cytokines maybe the probably mechanism.

【Key words】Myasthenia gravis; Intravenous immunoglobulin; Interferon-gamma; Interleukin-4

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)主要是由乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor anti-body，AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖和补体参与的神经-肌肉接头处的自身免疫性疾病。T淋巴细胞在起始和调节针对抗原的免疫反应方面发挥了十分重要的作用，也即AChR抗体的产生是T细胞依赖性的。因此，抑制T细胞活化、增殖是当前MG研究的热点、难点.上世纪80年代始，应用大剂量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)治疗MG，取得较好疗效，其机理还不十分清楚。本实验，采用大剂量IVIG治疗MG患者，观察MG患者肌无力临床绝对评分及治疗前后INF-γ、IL-4变化，以探讨IVIG在治疗MG中的细胞免疫机制，为临床提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象 为2007-2008年在安徽省立友谊医院和安徽省立医院住院12例患者，根据临床表现、新斯的明试验、肌电图、AchR-Ab阳性确诊为MG，年龄19~50岁，平均(40.6±4.6)岁，男7例，女5例，按Osseman分型：眼肌型8例，全身型4例，并排除合并其他免疫性疾病及IgA缺乏症患者，抽血前2个月内未使用免疫抑制剂。

1.2 方法 所有患者使用IVIG0.4/kg.d连续静脉注射5 d，除给予胆碱酯酶抑制剂治疗外不给于任何免疫治疗。治疗0天和治疗后5 d参照MG的临床绝对评分方法评定疗效［1］。同时所有患者在IVIG治疗0天和治疗后5 d抽取肝素抗凝血2 ml采用流式细胞式技术行INF-γ、IL-4分泌细胞含量测定。

1.3 临床评分 绝对评分包括：上睑肌力、上睑疲劳试验、面肌肌力、眼球水平活动程度、上肢疲劳试验、下肢疲劳试验、吞咽功能及呼吸功能，共60分［1］。

1.4 INF-γ、IL-4分泌细胞含量测定 取肝素抗凝血50 μl分别加入FITC-INF-γ、FITC-IL-4各1 μl，并以同型FITC-IgG、PE-IGg1 μl作阴性对照，室温下避光孵育15 min，然后加500 μl氯化铵红细胞裂解液溶血10 min，4℃避光保存，30 min内流式细胞仪检测。

1.5 统计学方法 所有数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS统计学软件进行成组设计t检验。P<0.05，为差异有统计学意义）。

2 结果

2.1 临床积分 IVIG治疗前临床绝对评分（19.083±2.539），IVIG治疗后临床绝对评分（15.083±3.204），治疗前后比较P<0.01。见图1。

INF-γ、IL-4分泌细胞含量测定 IVIG治疗后INF-γ阳性细胞数下降、IL-4阳性细胞数增加，INF-γ、IL-4治疗后与治疗前比较P<0.05 。

3 讨论

MG主要是由AChRAb介导、细胞免疫依赖和补体参与的神经-肌肉接头处的自身免疫性疾病，尽管B淋巴细胞在MG发病中不可缺少［2］，但大量的证据表明T淋巴细胞在起始和调节针对抗原的免疫反应方面发挥了十分重要的作用，也即AChR抗体的产生是T细胞依赖性的［3］。T细胞分为Th1、Th2两型，Th1型细胞主要分泌IFN-γ、IL-2 、TNF-α等，激活巨噬细胞及细胞毒性T细胞的功能，促进IgG2α和IgG3的合成，参与迟发性超敏反应；Th2型细胞主要分泌IL-4、 IL-10、 IL-6、IL-5等，下调巨噬细胞及细胞毒性T细胞的功能，促进IgG1和IgE的合成，参与IgE介导的变态反应的致病过程。IFN-γ主要由Th1细胞表达，在诱导B细胞成熟并辅助其产生AChRAb、诱发实验性自身免疫性MG(EAMG)临床症状的产生中起重要作用。因其在EAMG起病时更活跃，所以被认为是诱导EAMG的重要的起始因子。AChR诱导大鼠EAMG同时给与IFN-γ皮下注射，结果诱导出的EAMG临床症状明显加重，且AChRAb和Th1细胞水平也明显增高［4］，而无论是在IFN-敲除(knockout)还是在IFN-受体敲除小鼠的实验中都不能诱导产生足够的AChR特异性抗体,并且也很难用AChR免疫诱导出EAMG。IL-4具有促进B细胞增殖、分化，抑制Th1细胞，产生IgG在抗体合成及其类型转换过程中必不可少。也常用血清IL-4水平来辅助评价MG和EAMG严重程度。IL-4基因缺失小鼠诱导的EAMG肌无力重、持续时间长，可能与疾病的进展和持续有关［5］。所以，有学者认为，IFN-γ、IL-4是MG的中心效应分子［6］。

临床上对MG治疗主要是免疫治疗，采取激素、环磷酰胺等免疫抑制方法治疗，极易出现严重的毒副作用，血浆交换疗法直接清除致病体，迅速见效，但疗效不持久，受条件设备限制，费用昂贵，使其临床使用受到限制。上世纪80年代始，应用大剂量IVIG治疗MG，取得较好疗效。IVIG起效快，症状改善在使用后3~10 d出现,持续30 d，可在激素或环磷酰胺等免疫抑制方法治疗尚未显效前发挥作用,适用于危象前期。尤其在没有条件进行血浆置换时时，还可用于MG危象，胸腺手术前准备。但MURTHY等［7］研究发现血浆置换与IVIG治疗MG危象时，疗效无显著差异。在维持治疗过程中，丙种球蛋白还可作为免疫抑制剂的辅助用药,以增强疗效,减轻长期应用免疫抑制剂的不良反应，逐渐减少并最终停用免疫抑制剂［8］ 。本实验发现，IVIG治疗5 d后，临床绝对积分下降，治疗前后有显著的统计学差异(P<0.01)，能明显改善MG肌无力症状。

目前认为，IVIG治疗MG的作用机制主要为特异性抗独特型抗体中和抗AChRAb，减少血清抗体滴度从而改善MG症状，也可能与影响Fc受体功能及表达,干扰补体活化和细胞因子表达,调节T、B 细胞活化、分化及识别功能有关，但具体机制不清。调节炎性细胞因子及其拮抗剂的生成是IVIG在MG患者体内发挥抗炎作用的主要机制。Kai-yun［9］等研究发现，大剂量IVIG治疗EAMG大鼠改善肌无力症状；抑制了Th1分泌细胞因子；上调了Th2分泌细胞因子；促进Th1型向Th2型转变。本实验笔者检测了IVIG治疗前后MG患者IFN-γ及IL-4分泌细胞水平，发现MG患者IFN-γ分泌细胞水平下降，IL-4分泌细胞数升高，提示IVIG也可能参与了Th1细胞及Th2细胞的调节，其主要的机制可能为抑制MG患者外周血Th1细胞因子分泌，促进Th2细胞因子分泌。其具体的机制尚等进一步研究加以阐明。

参考文献

［1］ 王秀云,许贤豪,王红,等.重症肌无力临床绝对计分和相对计分法.中华神经科杂志，1997,2:131-134.

［2］ Hulun L，Fu DS，Bing H，et al.Experimental autoimmune myastheniagravis induction in B cell-deficient mice.International Immunology.1998,10 (9):1359-1365.

［3］ Saoudi A，Bernard I，Hoedemaekers A，et al.Experimental Autoimmune Myasthenia Gravis May Occur in the Context of a Polarized Th1-or Th2-Type Immune Response in Rats.Immunology，1999，162:7189-7197.

［4］ Wang HB，Shi FD，Li HL，et al.Role for interon-in rat strains with different susceptibility to experimental autoimmune myasthenia gravis.Clin Immunol，2000，95(2):156-162.

［5］ Ostlie N，Milani M，Wang W，et al.Absence of IL-4 facilitates thedevelopment of chronic autoimmune myasthenia gravis in C57BL/6 mice.J Immunol，2003，170(1):604-612.

［6］ Link H，Xiao BG，Rat models as tool to develop new immunotherapies.Immunol Rev，2001,184:117-128.

［7］ Murthy JM，Meena AK，Chowdary GV，et al.Myasthenic crisis:clinical features，complications and mortality.Neurol India，2005，53 (1):37-40.

［8］ Wegner B，Ahmed I.Intravenous immunoglobulin monotherapy in long-term treatment of myasthenia gravis.Clin Neurol Neurosurg，2002，105 (1):3-8.

［9］ Kai-yun Zhu，Tali Feferman，Prasanta K，et al.Intravenous immunoglobulin suppresses experimental myasthenia gravis:Immunological mechanisms.Neuroimmunology，2006,176:187-197.