卫生信息化之“撕开”突围的缺口

在中国老百姓“看病难、看病贵”，卫生信息化建设投入严重不足的情况下，“新医改”到底能给卫生行业信息化带来什么？如何改变在“孤岛”重围中越陷越深的卫生信息化现状？

2009年4月6日，“新医改”方案正式出台。“这既是挑战，又是机遇。”卫生部统计信息中心主任饶克勤认为，如果能够正确把握好这一机遇，我国卫生信息化建设必定会有一个跨越式的发展。

在饶克勤看来，“新医改”方案颁布之前的卫生信息化建设分为两个阶段: 第一个阶段是在21世纪前的计算机技术应用阶段，如医院财务管理、收费管理、药品管理等，将传统业务管理模式计算机化，实现计算机技术在医疗卫生系统的广泛应用; 第二个阶段是进入21世纪后，依托计算机网络技术加快业务领域的信息系统建设阶段，如公共卫生、卫生监督、妇幼保健、新型农村合作医疗等信息系统建设。

最为突出的是，SARS危机以后，卫生部在1～2年时间内，完成了覆盖中央、省、市、县、乡五级的网络直报系统，各级疾病预防控制机构和卫生行政部门可以同时在线报告信息，极大地提高了传染病疫情等报告的及时性和准确性。同时，加强了国家和省两级突发公共卫生应急指挥决策系统建设，极大地提高了突发公共卫生事件的应急反应和危机处置能力。在医院，信息化建设的重点转移到临床信息系统建设，如逐步推广HIS、PACS、RIS、LIS等临床信息系统 。

“前两个阶段的信息化建设，主要是依赖于计算机和网络技术的发展 ，与其他行业相比，总体水平还是很落后的。” 饶克勤说。

卫生信息化

为何滞后？

饶克勤认为，医疗卫生行业的三大特性决定了其信息化建设的发展速度远落后于其他行业。

第一，医疗卫生系统业务内容的复杂性。仅以医院的收费系统为例，就涉及到3000多个收费项目、上万种疾病、几十万个药品名称，复杂程度远大于银行存款、取款系统; 临床信息系统如HIS、PACS、RIS、LIS等都要把各种光学、化学、超声、心电、脑电等信号转换为数字信号，是集许多行业数字化、信息化之大成。

第二，医疗卫生信息系统涉及纷繁复杂的规范以及标准，仅涉及到生命过程的各种医学术语就多达200多万条。而且从全世界来讲，诸多规范和标准的开发研究仍处于起步阶段，全球卫生信息系统的互联互通，均在规范与标准方面遭遇巨大阻力。

第三，由于传统卫生管理体制决定了不同的业务部门垂直管理、相对独立、缺少联系，因而不可避免地形成了众多垂直封闭的信息系统。

“不过，卫生信息化建设滞后的根本原因，应该在于建设理念与模式上的偏差。”饶克勤主任说，“以IT技术和专业领域需求为驱动的建设理念，在一定程度上促进了信息化发展，但同时也成为其前进方向上的阻碍。”

最典型的例证是，在卫生信息化建设的第二阶段，疫情网络报告系统、应急指挥系统、妇幼保健系统、医院信息系统等，大大提高了相关部门的管理能力和应急反应速度。但是，由于信息系统垂直建设的特点，不同业务部门缺乏联系性和协调性，原本条块分割的业务部门在信息沟通上更为复杂，形成大量“信息孤岛”和“电线杆式信息系统”。

事实上，缺乏科学的信息资源规划，并不单是我国所独有。从世界范围来看，卫生信息化均面临“电线杆式信息系统”的尴尬。“这些尴尬的催生与信息系统建设的立足点有关，也就是单纯地追求IT技术和以满足业务领域目标为出发点。” 饶克勤坦言。

这几年来，饶克勤一直在潜心思考3个基本问题: 第一，信息化建设到底为谁建设？什么是真正的业务需求？第二，确定建设目标和需求后，信息从哪里来、怎么得到信息？信息存放在哪里、如何储存？信息为谁所用、怎么用？第三，信息化建设的真正驱动力在哪里？其实，这3个基本问题，正是任何行业推进信息化，均无法回避的问题。“这么多年来，我国行业信息化建设问题多多，最大的共同点就是信息资源规划的严重缺位。”

信息化回归

以人为本

“要改变卫生信息化滞后的现状，必须将系统的建设，从业务驱动转变到以人为本的建设思路上来。” 饶克勤认为，而“新医改”是一个重大转机。

“新医改”方案把“建立实用共享的医药卫生信息系统”列为“八大支柱”之一，而且是惟一的技术支撑。

“信息化提到如此高度尚属首次。”饶克勤认为，“这意味着信息化不再是单纯地为了信息化而信息化，它有更加重要的使命。” 饶克勤眼中的新医改方案内涵，一是人人拥有社会医疗保险; 二是人人享有免费的、均等化的基本公共卫生服务; 三是保障城乡居民医疗服务的可及性; 四是保障城乡居民基本药物方便安全、有效价廉; 五是公立医院逐步回归公益性。”

“新医改”启动之后最令人关注的问题是: 人民群众是否得到了医改方案带给他们的实惠？是否得到了应有的医疗卫生服务？怎样才能得到这些服务？他们对医疗卫生服务的反应如何？医疗卫生机构运行机制和保障机制落实如何？医务人员的积极性是否调动起来？如何对医疗卫生服务质量进行监督？如何对医疗卫生改革进展进行评价？

“卫生信息系统的建设和应用，就是服从于上述核心问题的解决。”饶克勤说，“这决定了卫生信息化建设必须摈弃原有单个业务需求驱动模式，重点转向‘以人为本的健康信息系统建设模式。”

“以人为本”的思路一经确立，就要求信息化从“人”的信息入手。因此，健康档案、电子病历就自然成为卫生信息化新的建设重点。

早在3年前，卫生部统计信息中心就组织有关单位申请国家科技攻关课题，开始对居民健康档案、电子病历规范和信息标准进行研究，重点探索推进以健康档案为核心的区域卫生信息系统建设试点和以电子病历为核心的数字化医院建设试点。

饶克勤认为，健康档案与电子病历既相互独立，又紧密相关。健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录; “病历”是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗的工作记录。“病历”是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历”的信息需求，并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性。以居民健康档案和电子病历为重点，才可以从根本上解决信息从哪里来、存储在哪里、为谁所用等一系列基本问题。

卫生信息化

新思路

饶克勤认为，建立全生命周期的居民健康档案，最根本的意义在于，全面解决“信息从哪里来”的首要问题。而要使信息能够共享、发挥作用，必须“打下三个基础，建好三级平台，提升业务应用系统”。

打好三个基础

基础一，建立标准化的健康档案。

“我们应该做的工作首先是建立标准化的健康档案，包括规范化的内容和内容的标准化。”饶克勤告诉记者，目前卫生部组织《国家居民健康档案基本架构与数据标准》研究已经取得重大突破，5月份即将公布。

在饶克勤看来，健康档案基本架构与数据标准涉及到3个方面核心问题，一是健康档案的概念模型; 二是健康档案的业务功能模型; 三是健康档案的信息模型（又叫数据模型）。

第一，健康档案概念模型。健康档案是对居民进行健康管理过程的科学与规范的记录，健康档案的基本架构是以人的健康为中心，以生命阶段、主要健康问题和主要卫生服务活动（或干预措施）作为3个坐标轴，构建的一个三维立体空间信息架构。

饶克勤解释说，居民健康档案需要从3个维度对“人”进行关注。第一维是生命周期，即从出生到临终关怀，将生命体分为新生儿、婴儿、幼儿、青少年直至老年等8个生命周期。第二维是主要疾病和健康问题，人在不同生命阶段所面临的疾病和健康问题不尽相同。第三维是主要卫生服务活动（或干预措施），各级各类医疗卫生机构针对特定的疾病和健康问题，开展一系列的预防、医疗、保健、康复、健康教育等活动，这些卫生服务的活动反映了居民健康需求满足程度。

健康档案的三维立体空间信息架构，从理论上解决了健康档案记录的内容是什么。它可以清晰地反映出不同生命阶段、主要疾病和健康问题、主要卫生服务活动三者之间的相互联系。同时，坐标轴上的三维坐标连线交叉所圈定的空间位置（域），表示了人在特定生命时期，因特定健康问题而发生的特定卫生服务活动所需记录的特定记录项集（数据集）。

第二，业务功能模型。饶克勤告诉记者，实际上业务功能模型的最主要的问题，在于研究不同业务信息系统的互联，规范彼此间的联系，将工作流程规范化。业务功能规范的实际应用意义在于，减少和避免基础数据的重复采集，提高信息的重复利用率。以儿童的计划免疫和儿童保健部门之间的数据为例，事实上，有80%的信息是重复的。每一个个体的基本数据（如姓名、出生地、出生日期、性别、血型、社会关系等），其实不仅可以被不同的卫生机构所共享和重复使用，同时也可以为公安、社保等部门所共享。

第三，信息模型。“信息模型的核心问题在于理解清楚什么叫信息交换和信息共享。”而公用数据元，是饶克勤多年来关于信息交换机制的一大研究发现。饶克勤给记者举例说，A事件与B事件要达成交换的前提条件是互有关系，即拥有“公用数据元”，只有有交集部分才能实现数据共享。因此，信息模型的功能在于将每个事件的公用数据元提取后，加以标准化再形成模型。在此基础上，才可以明确内容以及内容的标准化。

基础二，构建全国统一的电子病历。

饶克勤透露，《国家电子病历基本架构与数据标准》也有望在今年年底前出台。

我国医院信息化建设除了发展很不平衡以外，突出的问题是“信息孤岛”。一些有条件的医院基本实现了无纸化、无胶片化，数字化程度可以步入世界先进水平。但问题表现在两个方面，一是注重IT技术的应用，而电子病历系统相对滞后; 二是医院与医院之间、医院与社区之间，信息不能互联互通，检查结果不能互认，数据不能交换，这与国外一样。

“实际上，电子病历规范和标准缺乏，是制约医院信息化建设最大的障碍之一。《国家电子病历基本架构与数据标准》具有非常迫切的现实意义。我们组织了信息化建设比较好的医院开展电子病历标准化研究。尽管大多数医院开展的业务都一样，但就他们任何一种业务表单而言，没有两家医院的表单内容是一致的。业务流程不统一，表单格式、内容不标准，是医院信息系统难以实现信息共享、信息交换的关键。”饶克勤感慨。为此，“我们组织专家对医院的128种原始表、单、卡、册，以及每个原始表、单、卡、册的内容进行了科学归类和统计学抽象，有针对性地统一表单内容，抽象数据元，建立数据集和数据元标准，这样，电子病历的基本结构和数据标准建设就水到渠成了。”

基础三，建立卫生信息的数据字典。

“我们对数据字典的探索研究，已经超越了国外同行。数据交换、数据共享的核心是公用数据元。我们从构建健康档案、电子病历等众多数据，集中梳理、发现有近2000个公用数据元。对公用数据元进行统一、标准化，就可以形成数据字典。如果我们将每一个公用数据元按照编制规范进行定义，就可以供使用者查询、使用。”饶克勤说。

建好三级平台

建设居民健康档案，必须建设好卫生信息存储和交换的“三级平台”——国家、省、地市三级卫生信息平台。目前，卫生部在上海闵行区、闸北区、长宁区，福建省厦门市，广东江门市、佛山市，浙江等地区开展基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设试点。

平台建设要突出功能。基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设，是三级平台建设的基础和重点。饶克勤认为，从我国实际情况来看，地市一级一般拥有300多万人口。如果给每一位居民建立动态健康档案，健康档案的存储应该放在地市一级。区域卫生信息平台应该从顶层设计，具有扁平化和区域性概念。目前，为了推进区域卫生信息平台的建设，卫生部一方面在总结前期各地区域卫生信息平台建设和应用的试点经验，另一方面正在加紧研究制订《基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设指南》，近期将征求各方面的意见。

饶克勤认为，基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设，是今后一个时期卫生信息化投资主体和建设重点。区域卫生信息平台存储的个人信息，可以作为该地区社会和人口管理的基础信息。从目前试点地区平台建设的经验来看，基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设需要软、硬件投入人均约20元左右。如果按全国13亿人口计算，地市一级平台建设的IT投资预计在数百亿元。

另外，省级、中央级综合卫生信息管理平台也在积极试点和规划当中。例如，北京军区卫生部正在牵头探索综合信息管理平台。该平台的意义在于，从宏观层面帮助政府主管部门开展监管服务。监督各级卫生机构的服务是否到位，老百姓是否享受到应有的服务。借助综合管理信息平台，通过监控临床路径，确定临床规范是否执行到位，对医疗行为进行规范，对医生、病种、项目以及特殊人群进行管理，为卫生主管部门提供可靠的管理依据。该平台还能对科研、病人查询记录，以及健康咨询等方面提供帮助，以及探讨收费模式的改革，破解“看病难”的难题。

“打好三个基础，建好三级平台，提升业务应用系统”，将成为卫生信息化建设的发展方向和目标。