以中枢神经系统症状为首发表现的系统性红斑狼疮引发的思考

曾林涓　滕淑萍　钟淑萍　何志国　徐景勃　侯丽君

【摘要】 目的 阐述系统性红斑狼疮中枢神经系统受累的临床特点，避免误诊误治。方法 通过病例分析探讨系统性红斑狼疮中枢神经系统受累的临床特点、发病机制及治疗方法。结果 所选病例除中枢神经系统表现外，还合并其他多系统损害，多种自身抗体阳性，抗生素治疗无效，对激素反应好。 结论 中枢神经系统症状可为系统性红斑狼疮的首发表现，应注意完善相关检查进行诊断与鉴别诊断，及时给予大剂量糖皮质激素治疗。

【关键词】系统性红斑狼疮；中枢神经系统

Systemic lupus erythematosus with central nervous system symptoms as its first manifestation

ZENG Lin-juan,TENG Shu-ping,ZHONG Shu-ping,et al.Department of Hematology and Rheumatology,the Fifth Hospital of Sunsatsan University, Zhuhai,Guangdong 519000,China

【Abstract】 Objective To expound characteristics of systemic lupus erythematosus(SLE)with central nervous system(CNS)involvements so as to avoid misdiagnosis and mistreatment.Methods Discuss clinical characteristics,pathogenesis and treatments of SLE through the analysis of cases.Results Besides CNS symptoms,the patient in our case also has multi-system damage,a variety of self-antibodies positive.There is no response to antibiotics and good response to the hormone.Conclusion CNS symptoms could be the first performance of SLE,doctors should carry out related inspections to improve the diagnosis and differential diagnosis and in a timely manner to give high-dose glucocorticoid treatment.

【Key words】Systemic lupus erythematosus；Central nervous system

系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。SLE的神经累及称为“神经精神性狼疮”(NPLE)，包括中枢神经系统(CNS)、周围神经系统、自主神经系统综合征和精神症状，可发生于SLE的起病初始或病程中的任何阶段^[1]。CNS-SLE经常起病凶险，早期缺乏特异诊断指标，是患者致残及死亡的重要原因之一。早期诊断、早期治疗对挽救患者生命、改善预后有着重要意义。

有SLE病史或其他典型伴随症状的狼疮脑患者有时诊断比较容易，但是仅仅以CNS症状为起病表现者则极容易被误诊。现报道本院近期收治一例以发热、头痛、呕吐、颅内压增高为起病表现的SLE，并查阅文献阐述CNS-SLE的临床特点及治疗进展，诣在提高SLE中枢神经系统受累的诊治水平，避免误诊误治。

1 病例资料

1.1 患者女，25岁，以“反复头痛、发热20余天，多处淋巴结肿大1 d”于2008年11月13日入院。患者入院前20余天开始无明显诱因出现头部持续性胀痛，无发热，无恶心、呕吐、视物模糊，头痛可忍受，未予诊治。约4 d后夜间入睡时出现剧烈头痛，伴发热，体温迅速升高至39.5℃，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，于当地医院就诊，予补液、退热等治疗后症状消失。但1周后患者再次出现剧烈头痛伴高热，体温39.8℃，呕吐胃内容物数次，随后出现意识不清、烦躁，持续十几小时，在外院予降颅压等治疗后患者意识恢复，但出现复视及眼球活动障碍。当时诊断考虑“化脓性脑膜炎”，给予抗生素治疗无效，高热不退，出现双侧颈部、腋下多发处淋巴结肿大伴压痛，头痛不能完全缓解，遂来本院。患者起病以来，无关节痛、光过敏、脱发、口腔溃疡。既往体健。

1.2 体格检查 T 39.1℃，P 114次/min，R 21次/min，Bp 88/66 mm Hg。神清，急性病容，全身皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹。双侧颈部及腋窝可扪及多个肿大淋巴结，0.5 cm×0.5 cm~2 cm×2 cm大小不等，质韧，边缘清楚，压痛明显，与周围组织有粘连，表面皮肤无破溃。其余浅表淋巴结未及肿大。头颅、五官无畸形，睑结膜无苍白，双侧巩膜无黄染，眼球无震颤，辐辏反射聚合不良，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光及调节反射灵敏。双侧鼻唇沟对称。肺、心、腹部体查无异常，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 实验室检查 入院第1天结果：血常规：WBC 3.35×10⁹/L，HGB 107 g/L，PLT 218×10⁹/L尿常规未见异常；风湿三项示RF 153 U/ml，CRP 237 mg/L；ESR 110.6 mm/h；头颅CT未见异常；腹部B超、胸片未见异常。脑脊液检查，外观米泔样，压力>300 mm H₂O，潘氏蛋白定性(+++)，葡萄糖、微量蛋白、氯均偏高。墨汁染色未找到新型隐球菌，细菌培养阴性。11月13日转入我科，血常规：WBC 1.47×10⁹/L，HGB 97 g/L，PLT 128×10⁹/L；尿常规+沉渣未见异常；风湿三项示RF 125 U/ml，CRP 237 mg/L；ESR 70 mm/h；LDH 841 U/L，AST 373 U/L，HBD 342 U/L，ALT 195 U/L，ANA(+)，抗ds-DNA(弱阳性)，抗SSA(+)，抗SSB(+)。补体C3、C4正常，免疫球蛋白IgG24.3 g/L,P-ANCA(-),C-ANCA(-),Coombs试验(-)；铁蛋白>1000 ng/ml,维生素B₁₂>1 200 pg/ml。24 h尿蛋白0.43 g/L,骨髓检查：粒、红、巨三系骨髓增生活跃，部分中性粒细胞胞浆可见颗粒增多、增粗，可见吞噬细胞吞噬血细胞、血小板现象。肺CT、头颅CT未见异常。眼科检查：复像：向左看时物像分离增大，外周象属左眼，诊断为“左眼外直肌麻痹”。

1.4 治疗经过 转入当天，结合患者入院后的治疗过程及实验室结果，笔者高度怀疑 “系统性红斑狼疮、狼疮脑”，完善实验室检查后确诊。因患者无其他脏器受累表现，遂给予甲强龙80 mg/d，静脉滴注未用抗生素。用激素治疗后患者体温迅速恢复正常，头痛消失，未出现反复，颈部有腋下肿大的淋巴结完全消失。用药10 d后复查血常规、转氨酶、LDH均恢复正常，复视消失，眼科检查未见异常。

2 讨论

SLE累及中枢神经系统发生率各家报道不一，20%~70%不等，病理基础涉及多个方面，包括血管闭塞、抗神经元抗体、血-脑脊液屏障损伤和内皮细胞激活以及其他一些相关细胞因子和自身抗体。CNS-SLE往往起病急骤，多需急诊就诊，相当一部分患者就诊于神经内科专科。对已确诊SLE的患者在病程中出现CNS症状，或虽为初次起病但伴有其他临床表现如关节痛、口腔溃疡、光过敏、典型皮疹等患者，可能较易引起医生的警惕，考虑到CNS-SLE的可能。但是对于无SLE病史或起病时无其他临床表现的初诊患者，则容易被误诊误治。NPLE表现多种多样，可表现为头痛、癫痫、无菌性脑膜炎、颅神经病变、外周多发性神经病变、脑血管病变、认识障碍、精神症状等，共19个临床亚型^[2]。以发热、头痛为主要表现者多被误诊为中枢神经系统感染^[3]，本文所列病例即被误诊为“化脓性脑膜炎”。结合病例，以下几个方面可给以提示。

2.1 临床表现上，除发热、头痛、呕吐等颅内压增高的表现外，患者还同时有颅神经损伤，CNS-SLE大部分存在多种类型叠加^[4]。

2.2 实验室检查方面 虽有脑脊液压力升高、蛋白升高，但糖及氯化物降低罕见，多次病原学检查阴性。同时合并其他多系统损害(如血液系统WBC、HB、PLT进行性减少；肝功能受损；肌酶谱升高等。多种自身免疫抗体的出现(如ANA、抗ds-DNA、抗SSA、抗SSB)的出现有助于SLE的确诊，有条件的可以进一步查抗神经元抗体、抗神经丝抗体、抗核糖体P抗体、抗磷脂抗体等。

2.3 治疗方面，降颅内压治疗可使头痛、呕吐等症状减轻，抗生素治疗对于高热、颅神经损伤及其他多系统损害无效。

确诊CNS-SLE后应立即给予大剂量糖皮质激素治疗，多数学者提倡大剂量甲强龙冲击+环磷酰胺冲击，或联合鞘内注射甲氨蝶呤+地塞米松^[5]。笔者考虑到患者无其他系统的严重损害，无癫痫大发作、脑梗死、脑出血等严重中枢神经系统表现，遂给予甲强龙80 mg静脉滴注而未用冲击剂量，未加用鞘内注射，治疗效果满意。对于这种情况，是否还需要常规选择大剂量甲强龙冲击+环磷酰胺冲击治疗。其远期疗效及并发症与大剂量甲强龙冲击+环磷酰胺冲击有无显著性差异。还需进一步的探讨。

诊断NPLE还需要与SLE继发的神经精神症状相鉴别。初诊SLE的发热、中枢神经系统表现多为病情活动所致，经过治疗的SLE则不应忽略感染及药物不良反应。由于激素及其他免疫抑制剂的使用，机体抵抗力低下，SLE患者容易合并细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染，脑脊液常规、生化及病原学检查有助于排除中枢神经系统感染。多种治疗SLE所用的药物，如糖皮质激素、抗疟药、非甾体抗炎药、细胞毒药物等，都可引起中枢神经系统毒性作用，如在药物治疗过程中出现中枢神经系统症状，要仔细区分。

除了中枢神经系统损害的表现，其他精神症状如精神病、认知障碍、性格改变、焦虑抑郁等，都有可能是SLE的首发表现，这就需要各相关专业的医生都具备一定的SLE知识，提高对神经精神狼疮的认识，接诊时应仔细询问病史和体格检查，发现合并其他多系统损害者应高度警惕SLE，及时完善相关检查，避免误诊误治。

参 考 文 献

［1］ Van Dam AP,Wekking EM,Callewaert JA,et al.Psychiatric symptoms before systemic lupus erythematosus is diagnosed.Rheumatol Int,1994,14(2):57-62.

［2］ Liang MH,Corzillius M,Bae SC,et al.ACR and hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenchlature.The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndrome.Arthritis Rheum,1999,42:599-608.

［3］ 姚冬云，张有才，陆海峰 等.61例狼疮脑病的临床特点及误诊分析.实用神经疾病杂志,2005,8:93-94.

［4］ Neuwelt C,Lachs S,Kaye B,et al.Role of intravenous cyclophosphamide in the treatment of severe neuropsychiatric systemic lupus eyrthematosus.Am J Med,1995,98:32-41.

［5］ Valesini G,Priori R,Francia A et al.Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus:a new therapeutic approach with intrathecal dexamethasone and methotrexate.Spinger semin Immunopathol,1994,16:313-321.