肠破裂的诊治体会

刘焕金　张长贺　石宝文　李　可　任士贵

[摘要] 目的：通过7例肠破裂的诊治体会，探讨如何对腹部损伤导致的肠破裂进行早期诊断和及时治疗。方法：充分利用各种辅助检查手段，如腹腔穿刺、X线、CT等检查手段及时明确诊断和治疗。结果：通过剖腹探查行肠破裂修补术及抗感染治疗，切口均一期愈合，临床治愈出院。结论：在普外科临床实际工作中，对于外伤性肠破裂应急早诊断、急早治疗。

[关键词] 肠破裂；早诊断；早治疗

[中图分类号] R657.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）06（c）-164-02

肠管是腹腔最大的器官，腹部损伤经常导致肠管破裂，所以在外科的诊断和治疗工作中，要详细询问病史，仔细进行体格检查，同时借助相关辅助检查，做到早期明确诊断，早期进行施治，否则容易造成误诊误治，给患者带来很大的痛苦和经济损失[1]。我院2004年3月～2006年3月共收治外伤性肠破裂7例患者，现将其诊断和治疗体会总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者7例，均为男性，年龄最小20岁，最大60岁，平均39.8岁。其中，闭合性损伤5例，开放性损伤2例。空肠破裂3例，回肠破裂2例，升结肠破裂2例。1处破裂5例，2处破裂1例，多处破裂1例，合并肠系膜损伤1例。

1.2病史、症状与体征

7例患者均有明确的腹部外伤史和不同程度的腹胀、腹疼、恶心、呕吐等症状。腹部有明显压痛、反跳痛者3例；有明显压痛、反跳痛、肌紧张者3例；轻度压痛，无明显反跳痛与肌紧张者1例。

1.3辅助检查

腹腔穿刺抽出肠内容物者3例。腹腔穿刺抽出不凝血者2例。1次腹穿阳性者3例，2次腹穿阳性者1例，3次腹穿阳性者1例。放射线透视检查发现膈下有游离气体者6例。

1.4方法

本组均在连续硬膜外麻醉下行急腹症剖腹探查术。单纯破裂者给予清创修补，血运不良者给予小肠区段切除行小肠端端吻合术，术后给予持续胃肠减压、消炎、营养支持疗法。

2结果

7例肠破裂患者，发生肠粘连1例，其他患者均临床治愈出院，无其他并发症。

3 讨论

3.1开放性腹部损伤

因受伤的部位有伤口，症状和体征较明显，早期即可做出明确的诊断。

3.2闭合性腹部损伤

应该全面考虑、综合分析、动态观察以防误诊误治。临床上腹部闭合性损伤较为多见，本组病例5例为闭合性腹部损伤，占总数的71.43%。因此，高度重视腹部闭合性损伤有可能引起肠破裂显得十分重要。而在腹部闭合性损伤中，以肠损伤为多见，因为在直接或间接外力作用于腹腔脏器的压力与脏器张力比率同等情况下，空腔脏器较实质脏器更容易破裂，腹部大部分腔隙被肠管占居，而大多数肠管紧贴腹壁，系膜小肠位于腹腔中下部的前壁和侧壁，均为软组织围绕，缺乏坚固组织保护，且又较长，当外力作用于腹壁时，易致肠道损伤而破裂。

小肠肠管活动度大，位处腹部中央区域，又较胃、十二指肠易被损伤，在饱餐充盈状态下易发生破裂。本组7例肠破裂的病例中有6例为小肠破裂，占总病例的85.71%，临床意义很大。

对于腹部闭合性损伤所致的肠破裂的诊断，笔者的体会是：①详细询问受伤经过、受伤部位、外力的大小、受力的方向，追问受伤着力的机制，对诊断肠破裂有重要的参考价值。②有持续的腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应。③有呕血或便血。④有移动性浊音或肝浊音界缩小。⑤肠鸣音减轻或消失。⑥仔细全面的体格检查。检查腹部压痛的部位与范围，了解腹膜刺激征的程度、肝浊音界及肠鸣音的变化。肠破裂时临床表现突出者为腹膜炎，症状不明显者，可行腹腔穿刺辅助诊断[2]。原因是，肠管损伤早期症状较轻，易忽视；肠管损伤口小者，症状不典型，且腹膜炎体征出现晚，早期诊断很困难；穿孔早期或很小的穿孔易被网膜包裹，或穿孔处黏膜水肿外翻堵塞破口，故气腹少见[3]，易漏诊。⑦放射线腹透可见膈下有游离气体。⑧腹腔穿刺抽出肠内容物或抽出物涂片，镜检有脓血者。⑨B超、CT等可协助诊断。

3.3关于肠破裂早期诊断的几点体会

①详细了解病史，包括受伤方式姿势、着力部位、受伤时间等便于判断外力大小、方向、作用部位及伤后的患者反应，估计造成损伤的程度。②仔细检查，以从头到脚的顺序进行既有侧重，又不遗漏，仔细检查腹部有无伤痕及腹膜刺激征。③腹穿仍是急腹症重要诊断方法之一，有文献报道阳性率高达89.2%[4]。实践证明腹穿是一种快速、简单易于掌握、安全、可靠的检查方法。④腹部CT检查，可以发现气腹症、腹腔积液及腹膜后积气。⑤对于高度怀疑肠破裂的患者只要具备剖腹探查指征，就应该及早行剖腹探查术，这既是诊断手段，又是治疗手段，对于肠破裂患者来说，能早期明确诊断，获得早期治疗[5-7]。

3.4关于肠破裂治疗的几点体会

治疗肠破裂越早越好，只要有手术指征就应及早实施手术治疗。手术应遵循以下几个原则[8-9]：①遵守手术简单有效原则。根据不同的伤情，选用适当的手术方法。大部分小肠血运丰富，有浆膜相覆盖，愈合能力强，单纯修补就很有效。②按优势创伤原则，先处理致命伤，再处理其他伤。③遵守“先止血，后修补或切除”的原则。④做好腹腔冲洗，要根据腹腔污染的范围和程度而定，以大量的盐水彻底清洗腹腔，直到冲洗液清亮为止。⑤放置腹腔引流，并保持引流管的通畅。⑥给予抗生素控制可能发生的感染，预防并发症的发生。

[参考文献]

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（收稿日期：2009-01-10）