浅议医院集团化及其发展模式

刘雯薇

【摘要】 我国目前卫生事业改革中面临的主要问题是卫生资源配置问题。自实施卫生事业改革以来，各地试点都积极运用理论和实践知识创造性地采取了多种多样解决稀缺的卫生资源与需求总量和结构不匹配的矛盾的方法，医院集团化就是其典型例子。从医院集团化的发展出发，试总结其发展的阶段模式，并对其特点进行了分析。

【关键词】 医院集团化；医院管理

一、集团化发展及其意义

1．集团化和医院集团化

在公司治理中，集团化即是以母公司为基础，以产权关系为纽带，通过合资、合作或股权投资等方式把三个及三个以上的独立企业法人联系在一起，集团成员、企业之间在研发、采购、制造、销售、管理等环节紧密联系，采用协同运作的方式。而医院集团化则是指3所或者3所以上具有法人资格的医院，经协商谈判联合成具有隶属关系和连锁经营的医院组织模式。医院集团化要求有一个统一的领导协调机构，具有共同遵守的章程。在我国，这些由几个医院形成的组织称为“医疗集团”，部分医疗集团具有自己的法人资格。

2．医院集团化的意义

从经济学角度来说，集团化无非是一种资源配置的方式，如何以这种配置方式使卫生资源配置达到最优是问题的关键。对我国来说，医院集团化的意义有以下四点：

（1）达到规模经济。规模经济(economics of scale)又称“规模利益”(scale merit)，指生产能力的扩大，使单位成本呈现下降的趋势，即长期费用曲线呈下降趋势。在我国社会主义初级阶段，主要矛盾体现在人民群众日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾，如何利用有限的资源提供最大化的服务以优化资源配置，是我国任何医药卫生改革都要解决的头等问题。建立在资源整合基础上的医院集团化，不但能够提高资源利用率，减少重复建设，同时还能减少管理费用等冗余费用。

（2）实现转诊分流。在建立起两级卫生服务体系的时候，其中一个目标就是要实现两级服务体系的双向转诊功能。但这一制度实施下来却困难重重，社区卫生服务组织与医院在财务上、化验单以及其他标准化方法上无法接轨等问题使得“双向转诊”在很多时候成为一纸空文，既不利于卫生资源的优化配置，也不利于两级卫生服务体系的建设和完善。由于利润分配问题可能得到更为有效的解决方式，在医院集团内部，转诊分流的阻力也较集团外小得多，节省的交易费用将通过提高服务使用率、得到更为合适的服务等使患者享受到集团化的收益。

（3）提高服务质量。在医疗集团中，任何一种方式的标准化都能提高效率并减少可变因素对服务质量的影响。如包扎程序的标准化，不但能提高包扎的速度，更能减少外伤包扎的受感染的可能性；如化验单等的标准化，使得处理同样的问题反应能更迅速，能更快更准地找到问题；再如决策程序的标准化，能提高管理对环境变化的反应能力，这对紧急事件或者危机处理都具有重大意义。

（4）提高品牌效应。在医院集团化中，对集团成员来说最明显的效应就是能达到品牌效应。尤其是在中心依赖模式中，作为“中心”的医院以其品牌改善其他成员的医院文化，改善其公共关系，进而达到改善其整体经营的效果。

（5）增进医学研究。医学研究是需要大量投入的项目，集团化能够集中各方的人力、设备等进行投入，达到一定程度分散风险的作用，进而增进各医疗机构的科研积极性。同时，由于集团成员专家术业有专攻，集团式的科研机构能为各专业专家流动和科研提供更为自由的交叉学科平台，这也必将有利于医学科学领域的科技创新和进步。

3．医院集团化面临的主要问题

医院集团化由于重组了资源，在一定程度上能够缓解我国“看病难、看病贵”的问题，但并不代表集团化没有问题。如下列举一些近年来讨论比较多的问题，以说明我国医院集团化所要解决的问题的特殊性和艰巨性。

（1）产权问题。产权改革涉及到政府职能的转变，医院自身意识的转变、公立医院服务的公益性等一系列问题。在公立医院产权制度稳定的情况下，产权问题可以说是医院集团化中最先提出也是最复杂、最难解决的问题。公立医院的资产重组必须要取得行政部门的认可，这样产权上的激励和约束必然不能发挥作用，转诊等优势发挥仍然无法发挥。而很大程度上由于产权问题而产生的松散式集团化组织，到底能为集团成员和患者创造多少福利，这也是一个问题。

（2）垄断问题。在集团化的发展史中，不乏垄断集团出现而削弱了集团化的福利效应的情况，在医院集团化中，强强联合的情况也不少，如果要控制垄断集团的出现，那么界限如何划分？是否会在集团化的过程中出现恶性竞争的情况，削弱了卫生服务的公益性？

二、医院集团化模式

1．我国的医院集团化

在我国，增加利润和维持生存，是医院集团化的主要原因。以南京鼓楼医院集团为例，在1996年，南京鼓楼医院与口腔医院、儿童医院协作，成立了我国第一个医疗集团。当时推动南京鼓楼医院集团成立的直接动因是三甲医院评审要求综合医院的科室齐全，但新建将给医院带来很大的财务负担和技术负担，于是，医疗集团的成立成为了迎接评审最经济的选择。但可以看到，虽然评审直接促成了医疗集团的成立，但最终仍然是“看不见的手”在其中提示人们如何配置稀缺的资源。此后，互补联合的优势逐渐显现，很快这一松散的联合体开始了兼并的步伐，2003年，鼓楼医院兼并了南京第三医院，并收购了宿迁市人民医院。实力的增强进一步证明了医院集团化的生命力，同年7月，宝钢集团的上海梅山医院加盟鼓楼医院集团，成为第一个加盟的医院，采取托管的方式得到鼓楼医院的技术支持。然而这样的松散模式并没有达到开始所期望的“技术、科研、教学、培训、设备、后勤服务等全面的紧密联合”的目标。为了实现从“松散型”到“紧密型”的跨越，集团对其运行体制进行了进一步改革，将集团分为集团、核心医院和外围服务三个层面。再以2004年朝阳医院与中铁建总医院的兼并为例，北京朝阳医院作为一所大型三甲医院，具有设备资源、人力资源、科研资源的优势，但受到地理位置的限制，无法进一步将其资源优化利用，而原中铁建总医院原为中铁建总公司的一家二级甲等医院，由于受到技术、资源限制，发展缓慢。大医院资源无法充分利用，附属医院等小中型医院又无法发展技术实现发展，在这样的背景下，朝阳医院与原中铁建总医院的“合并”深受医务人员和群众欢迎，在急救、护理服务等方面形成一张覆盖北京的网络，充分发挥了朝阳医院和原中铁建总医院的比较优势。

可见，无论是松散合作到兼并加盟的南京鼓楼模式，还是纵向联合到共同发展的北京朝阳模式，都是在内在动力与外在动力的双重促使下建立和发展起来的。

2．医院集团化发展模式

根据一体化的发展进程，可以将医疗组织集团化的模式分为以下三种模式：

（1）中心依赖模式。在集团化开始的第一阶段，一般都需要采取中心依赖模式，有利于在新整合行为的过程中可能出现的抵触因素，比如心理上的抵触和制度间的相互抵触。另外是否采取中心依赖模式，取决与参与一体化的组织的资源相互排斥的情况。中心依赖模式的“中心”一般是集团中资源占优势的一方，其协调方式主要有图1所示三种：①项目合作。这种方式表现为集团成员在业务上的相互联系，其纽带是核心医院；②标准化管理。包括工作程序标准化，服务标准化，技术标准化以及规范标准化等等，往往也是由资源优势方进行主导。在这一阶段，整合的过程往往是缓慢而复杂的，单靠一个中心的力量很难维持整个系统的长远发展，项目上的合作并不能使整个集团行动统一，且核心医院的利益与集团成员的冲突难以避免；③托管。核心医院以自身管理优势对集团成员的事务实行托管，从整体上提高其管理水平和技术水平。

（2）松散协作。在经历中心依赖模式后，由于集团的不断扩张，有可能核心医院的力量逐渐减弱，而集团的核心竞争力体现在整个集体这一联合内部。在我国，由于医院行政隶属关系的复杂性以及长期以来竞争性的存在导致集团化的阻力大，集团化进程往往到了这一阶段开始减慢。这一阶段的医院集团一般有两个特点：①相互调节。在这种方法下，集团化各方通过信息交流的简单过程实现协调，从而在战略选择等大方向上达成一致；②技术合作。各个医院利用地理上的分散性，或者技术上的优势在某一方面展开合作，但并非在所有方向上达成一致，这是最松散的集团化形式，集团化成员通过成立一个技术指挥部实现协调，如急诊指挥部，提高卫生资源的利用率。

（3）兼并与加盟。由于集团的不断扩大，分散的产权和不同的决策体系越来越不能体现集团的优势，新的集团成员带来的收益开始边际递减。此时统一的行动越来越难达成，集团成员的增加将导致协调带来的交易费用进一步增加，只有一个作为统一管理者的组织才能解决问题。虽然一体化是一个可行的方案，但产权问题仍然是一体化进程中最大的绊脚石。因此，兼并与加盟将会是集团化发展第三阶段的主流，但这并不意味着这就是医院集团化发展的终点，随着新情况、新问题的发现，医院集团化要面临的技术环境、政策环境、社会文化环境都将更错综复杂，集团化过程中的变化也将更多，如产权问题的明确就将使集团化进程推向另一个高度。因此，在医院集团化过程中，一定要做到发挥比较优势、优化资源配置、迎接挑战、把握机遇，灵活应对环境变化，提高人民生命生活质量，促进卫生资源的优化配置。

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