非公医疗卫生产品的公益性问题研究

张亨明

摘要：发展医疗是构建和谐社会的主要内容之一，本文从医疗卫生产品的公益性及其实现方式的多样性，非公医疗机构存在和发展的必要性和可能性与非公医疗卫生产品的公益性问题等几个方面进行了探讨。

关键词：医疗卫生； 公益性； 产品； 非公医疗机构

中图分类号：C913.4 文献标志码：Ａ

一、医疗卫生产品的公益性及其实现方式的多样性

医疗市场主要存在三个要素：一是卫生服务，包括医疗服务、预防服务、保健服务和健康服务等；二是卫生服务的提供者，包括各类卫生服务机构和相关行政机构、团体和个人；三是卫生服务的需求者，包括患者和其他被服务者。卫生服务市场主要有三个相关市场组成，就是：卫生筹资市场、卫生服务市场和卫生服务要素市场，筹资市场和要素市场是从属于卫生服务市场。卫生服务包括4类：预防服务、保健服务、康复服务和医疗服务。卫生服务产品可分为公共卫生服务、准公共卫生服务、必须卫生服务和奢侈卫生服务。

公共卫生服务在经济学中有两个含义，一是非竞争性，即是某人享用公共物品，不会减少他人对公共物品的享用；另一是非排他性，公共产品一旦提供，无论付费还是不付费都可以消费。这类消费主要表现为公共预防服务。这类公共物品表现为私人不愿意提供。

准公共卫生服务，是具有正外部经济性的物品。准公共产品(quasi-public goods)不同时具备非排他性和非竞争性，一般具有“拥挤性”(congestion)的特点，即当消费者的数目增加到某一个值后，就会出现边际成本为正的情况，而不是像纯公共产品，增加一个人的消费，边际成本为零。准公共产品到达“拥挤点” 后，每增加一个人，将减少原有消费者的效用。典型的例子是计划免疫接种、传染性疾病、地方病防治管理、妇幼保健与计划生育、从业人员健康检查、一些基本医疗服务等。准公共产品可以分为:俱乐部产品(club goods)和共同资源产品(common resources)。第一类公共产品的特点是消费上具有非竞争性，但是却可以较轻易地做到排他，如公共桥梁、公共游泳池以及公共电影院等。根据这个特点，我们认为医疗准公共卫生产品应属于“俱乐部产品”。第二类公共产品与俱乐部产品刚好相反，即在消费上具有竞争性，但是却无法有效地排他，如公共渔场、牧场等。

奢侈性卫生服务可以认为是完全的个人消费品，奢侈卫生服务价格弹性较大，成本效益较低。必须性卫生服务价格弹性小，一般具有显著疗效，成本效益高，这类服务具有很强的“正”外部性，因此需要政府根据财政能力提供一定的补贴。

从这种分类方式来看，医疗服务产品不完全是公共产品，原因如下:一是各种医疗服务产品都不能完全满足没有排他性和享用数量(消费数量)不受限制这两条标准；二是公共产品性质的医疗服务有赖于政府的财政投资，然而政府的财政承受能力毕竟有限；三是某些医疗服务产品是为了满足某些人群的特定需求，如医疗保健、医学美容等；四是某种医疗服务产品是否采用公共品的方式来提供，取决于效率因素。某些普遍需要的基本医疗服务可以作为公共产品提供，因为政府的介入可以保证这部分产品提供的质量和数量；而除此之外的很多其他医疗服务产品可以满足人们多样化的需求，这部分产品若依然强制性地作为公共产品来提供,就会效率低下,不符合资源配置的基本要求。实际上,许多国家正是根据在满足人们需求方面的层次差异，对医疗服务产品进行分类的。越是基本的医疗需求,越是作为公共品来提供,为了满足公平性目标,政府或者直接分配或者向弱势人群提供补贴。而纯粹满足非基本需求的医疗服务产品则作为私人产品来提供，这也是对效率的一种权衡。

根据外部性理论，把医疗服务视为社会公益品可能更为恰当。所谓公益品是与公害品相对应的，是指不管人们的意愿而由政府决定其好坏的商品。公益品具有溢出效应(正的外部性)最大的特征，而公害品则具有破坏效应(负的外部性)极大的特征。医疗的溢出效应，是通过对劳动生产力的保护来实现的。强调医疗是公益品，旨在与公共品相区分，从医疗公益品的多元投入的视角去界定医疗的责任。

从需求角度看，民营医疗机构的出现是由于存在着过度医疗需求和差异医疗需求。所谓过度医疗需求，是指老百姓的医疗需求大于公立医疗机构所能提供的卫生资源。在这种情况下，就有民营医疗机构出现的可能，他们提供与公立医疗机构水平相当的就医机会。基本医疗服务具有浓厚福利性色彩，也是政府应尽的责任，因此政府有义务为民营医疗机构的发展提供一个良好的政策环境，以尽量满足人民群众的需求。所谓差异医疗需求，是指人们的医疗需求超过了现有公立医疗机构的水平和范围，在这种情况下，出现的民营医疗机构能够提供比公立医疗机构水平更高或内容更丰富的服务。从供给角度看，多数医疗产品属于公共产品或准公共产品，因此决定着多数民营医疗机构应该为非营利性组织。从政策的角度上看，一个国家制定的政策会促进或抑制民营医疗机构的发展，在一定程度上也决定着该国或地区民营医疗机构在整个卫生系统所占据的地位和提供的作用，而评价一个卫生政策的好坏主要是看是否增加人们就医的机会，是否改善卫生服务的公平和效率。

健康公平是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人的基本权利。自1978年世界卫生组织提出2000年“人人享有卫生保健”以后，健康公平的理念已经为越来越多的经济学家和决策者所重视。世界卫生组织在过去30年中的一些研究的重要发现表明:社会经济地位与健康之间存在一个梯度曲线关系，即居民的健康状况随着社会经济状况从顶部到底部而由最好变为最差。从收入分配的角度分析，收入差距是决定居民健康的最重要的因素，收入与居民健康状况以及医疗服务的可及性密切相关。也就是说，收入分配的公平性与医疗服务利用的公平性正相关。而市场经济本身是竞争经济、能力经济和风险经济，市场不能完全实现收入分配的公平性。所以市场机制不能完全解决医疗服务的支付能力问题，也就不能自动提供这样一个健康平等机制。由于收入在社会成员之间的不公平分配而导致了卫生贫困问题，卫生贫困又进一步加剧了贫富差距，使弱势群体雪上加霜。而且，以市场为配置卫生资源的手段必然会导致卫生资源流向城市，流向高、新、尖的科技手段和医疗服务方式。从社会总体资源配置的角度来看，高收入者、城市居民卫生资源过剩与低收入者、农村居民卫生资源贫乏并存，这与卫生公平的目标是相违背的。

医疗服务应该是公民的基本权利，因此政府有必要进行干预使人人能享受基本医疗，这就是许多西方福利国家设计各种福利性医疗服务和保险制度的原因，其极端观点是根据人们要求分配医疗服务资源以实现社会福利最大化。但是根据要求分配医疗服务资源的概念与主流经济学的观点相背离，因此遭到批评，主要有下列几种批评。第一，无底洞观点。健康无疑遵循生产中边际效率递减的规律，因此，如果选择技术层面的健康最大值，医疗服务的边际量将对健康水平没有影响。由于社会目标不可能都得到最大化的实现，如果社会能适当减少医疗服务，将资源用于其他目标，社会福利函数将有所改善。由此看来，技术层面的健康最大值犹如无底洞,可能会耗尽社会所有资源。第二，需要不能不顾成本来选择。社会健康水平目标部分要根据健康的成本以及健康服务的价格来决定，没有一个社会会富裕到能实现所有目标的最大化，健康是有机会成本的。第三，决定要求中的某种药品的作用。健康要求也不能单纯由科学的医疗知识来决定，医疗专家是分析需要的关键因素，尤其是决定达到既定健康目标时医疗投入量需要方面是关键。但是，适当的健康水平目标必须在经济制约及其价值基础上选择，有时候，要有政治程序来决定社会在各种目标之间的权衡选择。第四，单一需要问题。在分析需要时以人均健康资源需要为指标，通常是错误假定只有一种技术方法能实现既定健康目标，而实际上会有几种可以替代的方法，不仅存在于医疗服务不同投入之间，而且存在于医疗服务投入和健康函数的其他投入之间。

20世纪60, 70年代以来，随着福利国家危机的出现，一批主张经济自由的经济学家纷纷开始怀疑政府作为公共产品唯一供给者的合理性，认为公共产品可以由私人部门来生产和供给。因此，作为纯公共产品或准公共产品的医疗卫生服务产品，也应该可以通过私人部门来生产和供给。事实也证明，医疗卫生服务可以由私人部门即民营医院来提供。随着社会主义市场经济体制的建立，国家提倡在医疗服务领域开展竞争，允许病人选医院，提出医院可以分类管理，规定中外合作合资医疗机构、股份制医院和私营医院。民营医院也己成为城镇医疗体系的有机组成部分，在满足群众日益增长的不同层次的医疗需求方面发挥了积极作用。分析探讨发展民营医院的理论基础，并非鼓励医疗卫生事业走商业化、市场化的道路，而是从促进医疗卫生服务多样化和公平竞争，优化卫生资源配置，为广大群众求医提供更多的选择空间，构建和谐社会的意义上考虑，确实应当大力发展民营医院。

二、非公医疗机构存在和发展的必要性和可能性

1．医疗卫生服务由私人部门提供的必要性。政府供给公共产品和政府生产公共产品是两个不同的概念。政府供给公共产品的方式包括政府亲自生产，即政府建立企业对公共产品进行直接生产，还包括政府通过预算安排或政策安排等某种适当的方式将公共产品委托给私人部门进行生产供给。在我国，随着改革的深入，私人部门己经开始涉及公共产品的供给领域。然而，我国目前的医疗服务基本由公立机构垄断。政府作为一种制度安排，如同市场制度一样，同样是内生变量，其自身的运行以及向公众提供公共服务和公共产品同样存在交易成本问题。由于公共组织成员的经济人角色，在缺少来自消费者行为、市场份额及盈亏底线等制约要素的情况下，公共部门的内在性行为就不足为奇。由于政府系统缺乏明确的绩效评估制度，其成本和效率较私人部门难以测量。再者，官员也是理性的经济人，因此，政府提供公共产品某种程度上是一个政治过程，其交易成本甚至比在市场制度下昂贵。在这种情况下，政府作为公共产品的惟一供给者就失去合法性的依据。这些就导致了现实世界中的“政府失灵”，成为公共产品私人供给的必要性。既然如此，在公共产品供给问题上，就存在合适的其他形式，可以弥补公共部门供给的不足。既然政府直接生产公共产品并非政府供给公共产品的唯一途径，所以寻求其他途径就成了公共产品高效生产的必然。在公共选择理论看来，公共部门供给的自身不足导致政府提供公共物品的低效率。由此看来，医院未必只能通过政府来举办，还可以通过社会力量来举办。单一的供给渠道滋生腐败。公共部门在单一的供给机制中具有排他性，表现出指令性和服从原则，由于缺少竞争，很难保证产品的质量。目前我国的公立医院处于垄断地位，由于没有与这种行业垄断相竞争的医疗机构，才使得公立医疗机构缺乏活力、压力和动力，在管理机制、服务质量、医疗费用、行业风气等方面存在问题。民营医院从一开始就按照市场规律来确定其运行机制，在管理和运作方面例如在医务人员的薪金管理上与公立医院相比更具有灵活性和科学性，与公立医院形成竞争。一旦民营医院发展壮大起来，行业垄断将被逐步打破，所有的医院都必然会把医疗服务费用包括药品价格等降低下来，将有效改善医生收“红包”、“回扣”和药价虚高等医疗腐败现象。此外，政府鼓励民间资本兴办民营医院，除了可以缓解人民群众“看病难、看病贵”等问题外，还可以减少国家对医疗卫生投入的负担，缓解公立医院资金投入不足的问题。因此，发展民营医院是必要的。

过去30 年许多国家的政府对医疗服务和保险制度的许多干预的实践显示，其干预效果并不佳。首先，因为政府的决策往往在很大程度上取决于政治上各派别的协商和讨价还价，因此势力相对强大的利益集团能影响和决定资源的配置和公共计划中费用的主要承担者和利益的主要享受者。其次，通常情况是公共医疗资源总是流向富裕的城市中等阶层，而不是低收入的穷人；同时，治疗性医疗服务总是受到偏爱，而有效的初级医疗以及预防性服务总是遭到忽视。再者,大多数政府以命令控制式的规则管理制度运行，由于公共设施通常是以垄断形式运作，即使是用心最良苦的官僚机构也会由于信息的缺乏和对病人实际需求的隔膜而日益退化，因此,公共医疗服务往往会漠视病人的要求和需求。没有竞争,公共医疗服务运行效率就会退化。而且,政治团体会操纵公共医疗服务的运作，将其变为某些团体就业和其他利益的庇护场所，以此来博取自己的政治资本和培植自己的拥护者，最后，医疗服务市场中的医生和医院具有一定程度的垄断权。当缺乏必要的制约和平衡机制时,公共机构中的医护人员的利益会威胁到病人的利益,许多发展中国家普遍存在医护人员的腐败，欺诈。如果政策消除了因行医执照造成的偏离,而却没法消除信息问题造成的偏离，病人的福利还是会受到损害。以上现象的出现，是因为医疗行政监督的方式存在问题。

用林德布洛姆的话说就是政府“只有粗大的拇指，而无其他手指”。该理论认为政府在提供公共产品方面的能力是有限的。政府根据选民中位数原则配置公共资源，提供公共产品，因而中位数周围的人可以较好地享受到公共产品，但不能很好地满足社会中那些最弱势群体和其他特殊群体的需要，因此政府提供的公共服务往往有许多空缺，而这些人的利益又是最需要关切的。政府在政策制定上应该鼓励民营非营利性医疗机构的发展，以弥补政府在卫生服务上的供给不足和低效率。

2．医疗卫生服务由私人部门提供的可能性。戈尔丁认为，在公共产品的消费上存在着“平等进入(equal access)”和“选择性进入(selective access)”。“平等进入”指公共产品可以由任何人来消费。以“平等进入”的公共产品一般是纯公共产品。选择性进入指消费者只有在满足一定的约束条件下才可以消费。病人去看病，必须支付挂号费、诊断费、检查费和医药费等就是约束条件。只能“选择性地进入”的公共产品一般都是俱乐部产品。戈尔丁认为没有什么产品或服务是由其内在性质决定它是或不是公共产品，存在的只是供给产品或服务的不同方式，即“平等进入”和“选择性进入”。产品和服务采取何种供给方式取决于排他性技术和个人偏好的多样化。若公共产品不能通过市场手段被充分地供给消费者，那是因为把不付费者排除在外的技术还没有产生或者在经济上不可行。戈尔丁的分析尤其是他提出的“选择性进入”方式为探讨公共产品的私人部门生产问题指明了方向。继戈尔丁后，德姆塞茨在《公共产品的私人生产》一文中指出，在能够排除不付费者的情况下，私人企业能够有效地生产公共产品。他进一步认为，若一个产品是公共产品，那么对同一产品付不同的价格是满足竞争性均衡条件的。由于不同的消费者对同一公共产品有不同的偏好，因此可以通过价格歧视的方法来对不同的消费者收费。一个社会当中的人群，在医疗服务方面的需求，是分层次，多样化的。民营医院的出现，对于患者来说，结束了过去只能去公立医院看病的单一服务模式，有了更多的选择余地，能满足不同的需求。有一些富裕的人就愿意得到高端的服务的话，就通过商业医疗保险和私立医院得到满足。公立医院主要是做基本的医疗服务，面向社会普通大众提供基本的医疗服务，使得大家都能够有机会解决自己的健康问题。因此，发展民营医院是可行的。可以说，德姆塞茨的论点是对戈尔丁论点的发展，二者都从技术的角度讨论了私人提供公共产品的可能性，即如果存在排他性技术，则私人可以很好的供给某些公共产品。

公共产品私人供给可以采取两种形式，一种是通过把公共物品生产与供给分开，由私人组织生产，公共部门组织供给；另一方面可以通过界定产权、出租业务等契约形式组织供给。通过市场力量直接供给公共产品，从根本上来说，公共物品的私人供给机制是一种公私部门之间的委托代理关系，政府通过政策安排等方式将医疗服务产品委托给私人部门进行生产。但医疗服务产品由私人供给决不意味着要完全脱离政府，相反，政府在民营医疗机构的发展中起着非常重要的作用。

三、医疗服务引入市场机制的作用

既然大量的医疗服务可以由市场机制配制资源，可以由私人供给物品，则运用政府供给产品就会有很多缺点。如果医疗服务产品全部作为公共产品由政府提供，政府对医疗服务的投资最公平的方式应是平均分配，这样就可能导致有的地区医疗资源过剩，有的地区医疗资源短缺。另外，完全由政府用财政投资医院，是不切实际的想法。医疗服务产品完全由政府提供还有一个弊端，医疗服务效率低。医疗机构没有动力主动满足病人的需求，导致医疗技术和医疗服务处于低水平状态，这些都为实践所证明。市场化的最明显优势是信息透明，有问题马上能暴露，然后得到纠正。市场化下会有许多创新，可以为政府部门所用，政府在医疗领域的责任就是提高政府能力，创造良好的氛围发挥各个方面的积极性。市场机制配制医疗资源已成为共识，我国的医疗改革也是走这条路径。

国务院发展研究中心医疗体制改革课题组报告认为中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。当前主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。我们认为，该报告对我国医疗卫生存在的问题说明全面细致，但把问题产生的根源推给“市场化”有失偏颇。首先，医疗行业并没有实行真正的市场化，市场的主体仍然是政府投资的医疗机构。在“市场化”的面纱下，这些医院运用自身的垄断力量，提高医疗服务价格，导致“看病贵”现象愈演愈烈。其次，非公有制医疗机构在市场竞争中没有享受到公平待遇。因此，可以说，现在仍然是公有制医院处于垄断地位，没有真正形成竞争，更谈不上效率。再次，产权制度有待改善。产权制度在经济中具有三个基本功能：①排他性产权的建立是市场机制发挥效能的必要条件；②明晰的产权可以有效地约束和规范交易人的交易行为；③产权明晰还可以建立激励机制，改善资源配置。因此，产权明晰对提高效率具有决定性作用。

在市场机制下，引入民营医疗机构的主要作用有：民营医疗机构作为国家医疗卫生服务体系的一个有机组成部分，向社会提供优质、高效、方便、快捷的医疗保健服务，保障了人民健康，为居民提供了更多的就医选择。民营医疗机构向社会提供多元化服务，满足不同层次消费人群对医疗服务的不同需求。有的为高收入人群提供个性化很强的高质量服务，也有的采用简易门诊、廉价病房等为穷人、弱势群体服务。发展民营医疗机构可以“打破垄断、引入竞争”，激活医疗市场，提高医院，尤其是公立医院的医疗服务质量，降低医疗收费价格，改善服务态度，促使医疗卫生事业良性循环。民营医疗机构没有包袱，往往能冲破改革的禁区，在医院经营、内部管理等方面进行探索和创新，客观上起到导向和示范作用。民营医疗机构的出现，有利于加快卫生行政部门转变观念、转变职能、转变形象，从“办卫生”变为“管卫生”。另外，民营医院无形中成为公立医院的竞争对手，这也唤醒了周边医院的竞争意识，并促其进行改革。民营医疗机构大多是非政府投资，拓宽了投资渠道，弥补了政府投入的不足，减少了政府对医疗卫生事业的支出，这也与国家医疗卫生改革的目标是完全一致的。民营医疗机构十分注重开拓新的服务内涵，弥补了当地医疗资源和服务能力欠缺的领域，能够切实为广大人民群众服务。

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（责任编辑焦德武）