急性重度环氧乙烷中毒患者的护理

王振馥 于伟华 苟玉惠 孙秀春

1 资料与方法

患者,男,45岁。因头痛、眩晕、恶心、呕吐9 d,伴狂躁、步态不稳2 d,于2003年4月19日18:00时入院。

患者做一次性医用器材(包括静滴管、注射器、一次性针头等)的灭菌箱内装输液器72箱用7 kg料(环氧乙烷),6 h后开箱放气;注射器63箱用5 kg料,5 h后开箱放气。每天工作从下午3:00时至半夜11:00时,共8 h。车间面积约32 m2,工作时未戴有效防毒器口罩,车间内无防护设施。

9 d前(工作的第1天)工友关箱后患者听到有漏气报警的铃声,持续约4 h,患者开始出现头痛、眩晕、全身无力,头重脚轻,出汗,伴有食欲不振、恶心、呕吐胃内容物、多涎、口内有特殊甜味,腹泻,胸闷、气短、呼吸困难、阵发性心悸、咳嗽、咳白痰,有时痰中带少量血丝,脱离工作环境后症状有所减轻,勉强坚持工作6 d,症状逐渐加重。至入院前2 d言语困难,胡言乱语,狂躁,谵妄,眼内异物感,四肢不自主震颤,步态不稳以致不能行走,睡眠障碍,每晚仅能入睡1~2 h,且睡不实,继而意识不清,尿失禁,手足发凉,急入病房。既往无结核、肝炎病史,无烟酒嗜好,家庭无遗传病史。入院时查体:T 36.3℃,P 90次/min,呼吸略急促,BP90/60 mm Hg,发育正常,营养中等,意识不清,狂躁,谵语,幻觉,被害妄想,恐惧,继而淡漠、缄默及抑郁,表现为悲观、拒绝治疗、轻生念头;被动体位,查体不能合作;双手、脚皮肤粗糙、皲裂,皮肤黏膜无出血点、黄染,浅表淋巴结无肿大;颜面灰白,双眼睑无浮肿,睑结膜充血,球结膜水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大,直径约2 mm,对光反射迟钝,耳鼻无异常,咽部充血,扁桃体无肿大;齿龈红肿;项硬,甲状腺无肿大;胸廓对称,呼吸略急促,肝上界位于右锁骨中线第6肋间隙,双肺呼吸音明显弱,未闻及干湿性罗音,心率90次/min,律齐,心尖部第1心音低弱,未闻及杂音及心包摩擦音;腹部平坦,柔软,全腹无压痛,肝脾未触及,腹水征阴性,肠鸣音1次/min;双下肢无浮肿;四肢肌力Ⅳ级,肌张力略低,双膝腱反射及双跟腱反射对称减弱,四肢末端痛觉迟钝,病理反射未引出,眼睑、舌、指颤阳性,闭目难立征阳性。化验检查:血常规:WBC15.3×109/L,N 0.825,L 0.159,RBC 4.30×1012/L,HB 137 g/L,PLT 192×109/L;尿常规:亚硝酸盐(+),葡萄糖(±),尿胆原(±),红细胞0～2个/HP;血生化:空腹血糖9.1 mmol/L,二氧化碳结合力19.4 mmol/L,血钾5.2 mmol/L,钠128 mmol/L,氯95 mmol/L,钙2.0 mmol/L,肾功能:尿素氮9.11 mmol/L,肌酐45.8 μmol/L,心肌酶:乳酸脱氢酶796 U/L,α羟丁酸脱氢酶592 U/L,肝功能:谷丙转氨酶130 U/L,谷草转氨酶244 U/L,г谷氨酰转肽酶14 U/L,总蛋白72 g/L,白蛋白47 g/L,总胆红素13 μmol/L,肝炎病毒标志物均阴性;胸透示:双肺纹理增强;B型超声波示:肝上界第6肋间隙,肋下0,剑突下4.0 cm,肝区光点细密,肝内网络欠清晰,肝区内回声略增强,胆囊壁欠光滑,双肾皮质呈低回声;神经肌电图示:周围神经损伤性改变;头部CT未见异常改变。给予甘露醇、复方甘油、呋塞米、地塞米松、丹参注射液、镇静剂、葡萄糖酸钙、异丙嗪、抗生素、能量合剂、维生素C、E、B族、脑活素、脑复康、细胞色素C、长春西汀注射液、高压氧及对症等综合治疗。患者于入院第2天早晨时血压83/53 mm Hg,心电图示:室上性心动过速170次/min,给予西地兰0.4 mg加25%葡萄糖20 mg静脉注射,心电图示窦性心动过速115次/min,心肌劳损,QT间期延长。于第11天患者病情明显好转,意识清醒,言语清晰,四肢肌力、肌张力均正常,闭目难立征阴性,上肢腱反射及膝腱反射对称正常,双跟腱反射仍减弱,末梢痛觉迟钝,记忆力减退,病中表现全部遗忘,计算力降低,血常规、肾功、血糖均恢复正常。于1个月后心电图示正常心电图,化验检查:谷丙转氨酶44 U/L,谷草转氨酶72 U/L,余项正常。追踪观察2.5个月时谷丙、谷草转氨酶及神经肌电图均恢复正常。临床诊断:急性重度环氧乙烷中毒。

2 护理

2.1 心理护理 使患者建立对医务人员的信赖感,应该针对疾病的发展规律,使患者了解自己疾病的病理过程以及所需要进行的检查和治疗,以期配合治疗。

2.2 脑水肿护理 ①抬高床头150～300以便颅内静脉回流,从而减轻脑水肿,降低颅内压。②充足给氧可以改善脑缺氧并可使脑血管收缩,降低脑血流量。③控制液体摄入量,成人每日输液量不超过700 ml,可以进食的患者应减少饮水量或不饮水,但应保持尿量每日<600 ml,以防止水、电解质紊乱。④高热患者应立即降温,因高热可使机体代谢增高,脑缺血加重。

2.3 对呼吸系统的护理 ①密切观察生命体征、体温、脉搏呼吸、血压的变化,如有异常及时通知医生及早发现及早治疗。②嘱家属勤翻身,按摩长期受压部位,促进局部血液循环,如已有发红,可在局部涂红花油或气垫,交替进行,防止褥疮发生。③可选用雾化吸入疗法,跟患者交代清楚雾化吸入可以降药物直接进入口腔黏膜内,效果显著,以便更好配合医疗护理。如庆大霉素8万U,α糜蛋白酶2支,20 ml蒸馏水。每日3次雾化吸入,饭后半小时。

2.4 饮食护理 ①多食优质高蛋白、低脂肪、低胆固醇食物。因优质蛋白可减轻肝脏及肾脏负担,如大豆蛋白的提取物等,多食富含维生素C的食物如苹果、西红柿等,应尽量少吃垃圾食品,如方便面、腌制的菜,最开始可食流质的饮食如小米粥等,尽量少喝牛奶,过一段时间再喝鲜奶,保证食物新鲜、干净。②大量补充维生素B族,在谷类及麦麸中含量高或营养补充食品等,帮助大量营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物消化吸收。③大量补充VE及VA,如胡箩卜汁,每日少食多餐,保护呼吸系统的黏膜组织。

给患者以健康方面的教育,引导患者以后多预防,了解相关知识。

参考文献

[1] 方克美,杨大明,常俊.急性中毒治疗学.科学技术出版社,2002.

[2] 夏元洵.化学物质毒性.科学技术文献出版社,1901:2425,407408.