72例输尿管镜的临床应用报告

关登海 阮永同

[摘要] 目的 探讨输尿管镜的临床应用。方法 回顾性分析输尿管镜治疗72例患者临床资料,根据进入途径不同分为:经尿道输尿管镜组55例,经皮肾微创输尿管镜碎石组17例两组。结果 经尿道输尿管镜组应用输尿管镜技术顺利取出异物9例、置双J管治疗输尿管阴道瘘6例中有5例成功,1例为输尿管缝扎进镜受阻而改行开放手术。在输尿管镜气弹道碎石(URL)治疗输尿管中下段结石40例中治愈38例,成功率90.5%,1例术中出现输尿管穿孔,1例进镜受阻改行开放手术;微创经皮肾输尿管镜取石术(MPCNL)17例,其中12例一次取尽结石,1例穿刺后见肾内集合系统视野不清改开放手术,4例因积液感染行II期MPCNL,2例二次取尽结石,另2例结合ESWL治愈。结石总取净率为93.9%。结论 输尿管镜对尿路疾病的诊断和治疗具有广阔的应用前景。

[关键词] 输尿管镜;临床应用

本院自2007年1月至2008年7月收治72例输尿管镜治疗患者,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例,男46例,女26例,年龄14～56岁,输尿管中下段结石40例,9例输尿管异物,6例输尿管阴道瘘,17例肾盂、肾盏多发性结石并肾积水。

1.2 方法 应用德国产雪力牌F7.9输尿管镜,国气压弹道碎石机,采用局麻、硬膜外麻醉或异丙酚静脉麻醉。根据进入途径不同可分为:经尿道输尿管镜组55例,经皮肾微创输尿管镜碎石组17例。

1.2.1 经尿道输尿管镜组 使用雪力牌F7.9输尿管镜,在高压泵灌注下直接进镜,直接进镜有困难时,在导丝或输尿管导管引导下直入或侧入进入输尿管,进入输尿管后迅速降低水泵压力,以免结石被冲入肾盂。边进镜边观察,保持输尿管管腔总在视野的正前方,遇结石后置入碎石杆以气压弹道方式击碎结石并取出较小的结石。如发现输尿管内异物,可钳取异物连同镜体一同拔出;如为输尿管阴道瘘,则近狭窄处可见管腔明显狭窄,必要时可加大高压泵灌注以利窥见狭窄小孔腔隙。直视下置入斑马导丝,沿斑马导丝进镜并扩张狭窄口后可顺利进入近端输尿管直至肾盂,通过输尿管镜操作通道将斑马导丝置入肾内,退出输尿管镜,顺斑马导丝送入F7或F8双J管至肾内。URL术后常规留置双J管。

1.2.2 经皮肾输尿管镜碎石组 硬脊膜外腔阻滞麻醉成功后,先行患侧逆行插入出F5～6输尿管导管,再俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形,术中C臂X线定位,肾积水明显者,可不用术中定位。穿刺点的选择更多地考虑取净结石或处理肾盂口梗阻,常为11肋间下肩胛下角线与腋后线间,向中盏穿刺。用18号肾穿刺针穿刺,逆行注水或造影剂使肾积液而利穿刺成功,导入斑马导丝,以筋膜扩张器从F6～8开始,依次扩张至F18,留置F16的Peel away 塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。F7.9输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统,在灌注泵的冲洗下,使手术视野清楚,以气压弹道碎石机击碎大的结石,利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲洗出碎石,较大结石由鳄嘴钳夹出,术后常规留置双J管和14～16硅橡胶肾造瘘管。如结石不能一次取净或由于出血,视野不清,可从肾盏顺行插入双J管至膀胱,从套管置入肾造瘘管,5 d左右以后再作第2次取石。3～5 d可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石,术后配合ESWL术,双J管3个月内拔除。

2 结果

经尿道输尿管镜组应用输尿管镜技术顺利取出异物9例、置双J管治疗输尿管阴道瘘6例中有5例成功,1例为输尿管缝扎进镜受阻而该行开放手术。在输尿管镜气压弹道碎石(URL)治疗输尿管中下段结石40例中治愈38例,成功率90.5%,1例术中出现输尿管穿孔,1例进镜受阻改行开放手术。微创经皮肾输尿管镜取石术(MPNCL)17例,其中12例一次取结结石,1例穿刺后见肾内集合系统视野不清改开放手术,4例因积液感染行II期MPCNL,2例二次取净结石,另2例结合ESWL治愈。结石总取净率为93.9%。

3 讨论

输尿管镜对尿路结石的治疗具有显著的优越性,尤其是结合气压弹道碎石技术,许多传统的开放手术逐渐被输尿管镜腔内手术所取代[1]。随着镜体制作精密操作技术成熟以及高效腔内碎石器的运用,输尿管镜在处理输尿管结石安全性及结石完全清除率得到保证,输尿管直接损伤的发生率大为下降[2],结石取净率为90%以上,可同时清除结石区息肉等。本院URL在处理输尿管中下段结石中,输尿管镜取石及碎石术已成为首选方法,已取代了传统开放手术。笔者体会只要进镜顺利,结石就能顺利取出,如术中并发输尿管穿孔或黏膜损伤可留置双J管以利输尿管创面修复。术中始终保持输尿管管腔总在视野的正前方及操作轻柔可确保手术安全,避免输尿管撕脱伤等严重并发症发生。本院只在开展初期出现1例进镜不顺利及1例输尿管穿孔而改开放手术,此后未出现大的并发症,所有行URL的患者均痊愈出院。

输尿管异物多为双J管退缩或未插入膀胱,或断裂的输尿管导管、硅胶管等,通过输尿管镜可直接拔除。输尿管狭窄者,直视下置入斑马导丝,沿斑马导丝进镜并扩张狭窄口后可顺利进入近端输尿管直至肾盂,通过输尿管镜操作通道将斑马导丝置入肾内,退出输尿管镜,顺斑马导丝送入F7或F8双J管至肾内。本组采用输尿管镜在局麻下顺利取出8例输尿管内断裂的或回缩的双J管异物,1例小儿患者在全麻下取出膀胱内家用缝补的缝针;5例输尿管阴道瘘通过输尿管镜顺利置入双J管而治愈。

传统的PCNL在扩张通道达F2830,对患肾仍有一定的创伤性,术中大出血和肾皮质撕裂的发生率也较高,加上国人的肾脏较西方人为小,故这些并发症发生率在国内更高[3]。受广医李氏mini PCNL取石启发[4],只将穿刺通道扩张到F14或F16,并以输尿管镜代替肾镜手术,显著降低了术中大出血、肾皮质撕脱的危险性。此外,由于输尿管镜有一定弹性,其在肾集合系统操作范围比传统肾镜更大,所以,结石清除率更高。唯一的缺点是对肾鹿角形结石手术时间可能稍长。mini PCNL在保留PCNL的优点上又显著降低了手术的风险性,这使其在处理伴有肾功能不全或不能耐受手术的患者中具有更大的优越性。虽然本院开展MPCNL起步较晚,但在短时间内所施行MPCNL手术17例,尚未出现肾周脏器或血管损伤等大的并发症,一次取尽结石12例,1例穿刺后见肾内集合系统视野不清改开放手术,4例因积液感染行II期MPCNL,2例二次取尽结石,另2例结合ESWL治愈。结石总取净率为93.9%。

输尿管镜的临床应用改变了上尿路不能用内窥镜检查的时代,其使用范围覆盖了整个泌尿系统,其治疗具有微创、恢复快、疗效显著的优点,因而输尿管镜的临床应用对尿路疾病的诊断和治疗具有广阔的应用前景。

参考文献

[1] 常德辉,王养民,姜华,等.输尿管镜在580例输尿管疾病中的临床应用.临床外科杂志,2004,12(9):565566.

[2] Schultx A,Kistensen J K,Blide T, et al.Ureteroscopy:results and complications.J Urol,2007,137:865867.

[3] 吴开俊,李逊,袁坚,等.经皮肾微造兼术后二期经皮输尿管镜取石术治疗鹿角形结石.广州医学院学报,2004,21:1316.

[4] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL).中国现代手术学杂志,2006,10(5):338344.