主动脉内球囊反搏在心脏围术期的临床应用

肖营凯 熊卫萍 曾 嵘 庄 建

主动脉内球囊反搏(IABP)是治疗心泵衰竭有效首选措施,特别对于药物无法控制的心源性休克及低心排。2002年1月至2006年6月168例,本院心脏直视手术围术期应用IABP170例次,现将临床经验报告如下。

1 临床资料

全组168例,其中男110例,女58例;年龄18~78岁,平均54岁,术前心功能(NYHA分级) IIIII级122例,IV级46例,心胸比率0.62~0.91,术前心脏彩超左室EF值为(47±18)%。疾病种类:冠心病手术99例,瓣膜手术56例,大血管手术3例,先天性心脏病手术7例;其他手术(缩窄性心包炎,心脏肿瘤)3例。

1.1 术前应用 IABP52例,均为冠心病手术。术中应用87例:23例应用IABP辅助撤离体外循环(CPB),49例于CPB停机后关胸前置入, 7例于关胸后置入。术后在ICU应用29例。本组应用IABP的原因为①顽固性低心输出量综合征(低心排),不能脱离CPB也属此类。术中72例次,术后15例次;②药物难于纠治的顽固性心律失常。术中7例,术后5例;③鱼精蛋白过敏性休克,术中2例;④ 心脏停搏复苏,术后4例;⑤围术期心肌梗死。

1.2 3例联合应用左心辅助(LVAD), 14例同时予连续性肾脏替代疗法(CRRT)。

所有患者均使用美国公司Datascope98型主动脉球囊反搏机和球囊反搏导管,常规股动脉穿刺置入导管或切开股动脉直视下置管, 导管球囊为34 ml或40 ml。术后常规床边X线片检查球囊位置,使用低分子肝素抗凝治疗,用量为4000IU皮下注射,每日2次,维持活化凝血时间(ACT)于180 s左右。常规使用抗生素预防感染。

2 结果

168例中生存129例(76.7%),死亡39例。IABP使用时间12~258 h,平均98 h。应用IABP者中: 冠心病手术99例,死亡18例;瓣膜手术56例,死亡14例;大血管手术3例,死亡2例;复杂先心手术7例,死亡3例;其他手术(心包剥离,心脏肿瘤)3例,死亡2例。术前应用IABP 52例,死亡4例;术中用IABP87例, 死亡24例;术后用IABP29例,死亡11例。合并肺部感染6例,呼吸功能衰竭8例,消化道出血4例,多器官功能衰竭14例。

应用IABP的过程中,血小板(PLT)减少36例,其中一例冠心病搭桥术后PLT严重降低,出现胸腔大量出血,抢救无效死亡。6例为插管处下肢缺血,3例予撤除IABP,其中一例再次置入。1例为右股动脉血栓形成,撤除IABP,并予人工血管搭桥至对侧肢体。IABP气囊破裂2例,导管脱出1例。

3 讨论

心脏手术围术期心功能衰竭进展迅速,死亡率高,需积极抢救治疗。IABP作为急救性的辅助循环装置,能增加冠状动脉血流量和降低心脏后负荷,改善心肌的氧供需平衡,增加心输出量和冠状动脉灌注,可用于治疗低心排综合征[1]。本组资料显示,IABP的积极应用效果确切,可增加抢救成功率,提示当心脏手术围术期患者出现泵衰竭症状,且有应用指征时,应争取及早使用。对于术中心脏复跳无力以及频发室性心率失常的应及早使用IABP辅助,术后予大剂量血管活性药物无效时,应该首先考虑IABP辅助,不要贻误时机。

IABP使用的并发症,本组以PLT减少为最常见,严重血管性合并症少见。考虑与整体水平的提高,如设备制造工艺的进步、置管技术的成熟以及严格的术后管理等有关。我们现常规使用低分子肝素抗凝,此类药物具有半衰期长、单剂量使用效果确切、出血不良应小、抗栓作用强等优点,临床效果满意。体外循环手术后,PLT数目及功能均降低,而应用IABP后,由于球囊的材料和IABP搏动等因素的影响,PLT下降更为明显[2]。PLT减少可增加出血风险,因此治疗过程中,需注意监测PLT的变化,同时注意防止其他药物对PLT的影响,若PLT计数低于50×109/L,需输入血小板治疗,严重的持续PLT减少,需减少甚至停用肝素类药物。本组病例有1例出现严重出血并发症,最终因双侧胸腔出血死亡。因此IABP应用期间需注意监测,防止出血等并发症。

IABP在心脏围术期的应用有一定的局限性。39例IABP辅助的非存活患者中,24例予IABP后任存在顽固低心排,大剂量正性肌力药物应用,循环不能维持。对此类病例,应考虑其心脏功能的状况及心脏畸形矫正是否完全,必要时需再次手术。同时,LVAD等辅助循环的联合应用是一种有益的探讨,左心室辅助泵能提供更完整的心脏循环辅助支持,降低心室负担,保护重要器官的功能,并通常能减少正性肌力药物的剂量,抢救心脏手术后重度低心排比IABP有更明显的效果,本科也有相关的报道[4]。

参考文献

[1] MakhoulR G,ColeCW, McCannRL. Vascular complications of The intraaortic balloon pump. AmSurg, 1993,59(6):564.

[2] Vonderheide RH, Thadhani R, Kuter DJ. Association of thrombocytopenia with the use of intraaortic balloon pumps Am J Med,1998 Jul;105(1):2732.

[3] 黄焕雷,肖学钧,吴若彬,等.辅助循环在心脏直视手术后心搏骤停中的应用,中华急诊医学杂志,2005,14(5):373376.