人工髋关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折

宋 成 张季凯 李伟阳

[摘要] 目的 探讨人工关节置换术治疗股骨转子间骨折的可行性和存在的问题。方法 56例70岁以上的转子间骨折的患者行人工关节置换术,其中全髋关节置换16例,双极人工股骨头置换26例,长柄双极人工股骨头置换14例。观察手术时间、出血量、Harris关节评分、并发症发生率。结果 平均手术时间80 min,出血量500 ml,Harris关节评分88分,1例切口延迟愈合,其他无任何并发症发生。结论 人工髋关节置换术对高龄、尤其存在严重骨质疏松的转子间骨折患者具有缩短手术时间,减少出血量,维持肢体长度及髋关节功能,避免长期卧床、降低并发症发生率等优点。

[关键词] 转子间骨折;人工髋关节;置换;高龄

股骨转子间骨折(IFF)是老年人常见的骨折之一。随着人口的老龄化,该病的发生率呈上升趋势。老年患者常伴有不同程度的骨质疏松,且伤后容易发生不稳定的粉碎性性股骨转子间骨折,尽管临床上有多种内固定方法,但术后仍有较多并发症发生。Yoo等[1]报告,粉碎性股骨转子间骨折的手术内固定有25%的失败率,其中29%需要二次手术,Kim[2]等采用人工双极股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折患者,可使其早期下地活动,避免出现褥疮、坠积性肺炎等并发症,获得满意的疗效。本院自2001年5月至2006年9月,对合并骨质疏松的70岁以上的高龄股骨转子间粉碎性骨折患者,采用骨水泥型人工双极股骨头、长柄人工双极股骨头或全髋关节置换治疗取得了良好效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 所有患者的转子间骨折按Evens分型,骨质疏松根据Singh股骨骨小梁分级系统,本组男30例,女26例;年龄:70~91岁,平均77岁。骨折按Evens分型:2型21例,3型26例,4型9例;Singh指数1级16例,2级32例、3级8例,其中合并高血压16例、冠心病11例、糖尿病8例、脑血栓脑出血后遗症偏瘫3例、慢性阻塞性肺气肿9例。全髋关节置换16例,双极人工股骨头置换26例,长柄双极人工股骨头置换14例。

1.2 手术方法 所有患者在术前均行常规检查,了解各种重要器官的功能,同时积极治疗内科疾病,纠正水电解质失衡,提高手术耐受能力,在病情许可情况下尽早手术,麻醉多采用硬膜外麻醉,部分患者采用全身麻醉。关节置换手术均采用后外侧入路,显露骨折后进行股骨颈截骨,取出股骨头和小的碎骨片,保留大转子、小转子等大的骨折块,保护大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维,尽量将大转子骨折片复位,采用改良钢丝固定技术,使大小转子能够大致恢复到正常的解剖位置。因患者骨质疏松、骨皮质变薄,扩髓时不损伤骨皮质,采用第三代骨水泥固定技术安装股骨假体,注意保持15°前倾角和假体高度,后者可参考小转子和大转子顶点,复位后对比双侧髌骨位置,以此来判断两下肢长度是否相等。

2 结果

手术时间60~140 min,平均80 min,出血量200~700 ml,平均500 ml,术后头孢类抗菌素全身应用3 d。抗骨质疏松治疗,术后第2天取半坐位,练习股四头肌收缩和踝关节运动,并摄片复查;术后7 d在步行器帮助下行走。住院期间1例因全身营养状态差、同时合并多种疾病,切口渗出较多,经全身支持治疗1个月,切口愈合。其他患者住院期间无并发症发生,术后14~18 d出院,平均17 d。术后随访6~36个月,平均20个月,随访期间1例行双极股骨头置换的患者出现假体脱位,手法复位后皮牵引2周,未再脱位。其他患者未出现假体脱位、假体断裂、假体松动等并发症,术后6个月时进行Harris髋关节评分,平均88分,术后3年有3例死亡,死因均为内科疾病。

3 讨论

随着社会老龄化,高龄IFF发生率也明显增加。高龄IFF的特点是大部分患者合并严重的骨质疏松,同时由于骨质脆性增加引起的粉碎性骨折和不稳定型骨折较多见,这些合并严重骨质疏松且不稳定的IFF治疗是临床医师常见而棘手的问题。文献报道,采用动力髋螺钉(DHS)治疗IFF中约有35%因加压螺钉穿出关节面或切割股骨头、向后退出及内翻畸形等原因而失败[3]。刘斌等[4]采用长柄双极人工股骨头治疗48例不稳定型IFF,结果大部分术后可早期下地活动,无明显并发症,大部分患者恢复到术前活动状态。Grimrrud等[5]对不稳定性IFF患者,在用骨水泥型全髋和双极股骨头置换术治疗,结果表明,78%获得满意治疗效果,平均术后4 d开始下地活动,尤其是双极股骨头置换术与全髋置换比较,脱位、褥疮、坠积性肺炎及感染等并发症明显降低。因此对75岁以上的不稳定性IFF患者来说,应首选双极股骨头置换术。

本组对75岁以上治疗结果表明,人工髋关节置换治疗老年骨质疏松、不稳定的股骨转子间粉碎性骨折,其手术时间短、术中出血少、手术创伤小、手术后患者能迅速恢复到损伤前水平、能尽早下地负重行走、减少卧床时间、关节功能更佳,避免了髋内翻畸形、骨不连及长期卧床导致坠积性肺炎等并发症的发生,并缩短了住院时间,减轻了经济负担。由于高龄患者术前活动量不大,术后的活动量亦无明显增加,故关节假体的磨损小,假体的预期寿命相对于一般患者要长。在长达3年的随访中,未发现假体松动下沉、髋臼磨损等假体失败现象。

IFF位置低、粉碎较重的患者使用标准骨水泥型人工股骨头假体,插入股骨髓腔后股骨柄显得太短,影响假体的即时稳定性,因而采用长柄人工股骨头假体,本组应用14例。因其柄的加长提高了假体固定的稳定性,是假体更符合股骨近端正常的解剖生理特性,为术中固定大小转子创造了条件。对陈旧性骨折或新鲜骨折伴有股骨头坏死、严重关节炎患者在身体条件允许情况下最好施行人工全髋置换术,本组6例均属于上述情况而施行全髋置换,骨折前髋部疼痛症状术后均消失。

老年不稳定性IFF患者要求早期手术,一般伤后2~10 d是比较好的手术时机。术中操作对减少术后并发症起着非常重要的作用,一般情况下小转子及其上方的股骨距是假体稳定和防止术后下沉的重要因素,术中应对小转子及股骨距尚完整的尽量保留,特别应注意保护好保留的股骨颈,或者带一部分转子的股骨颈。对于因粉碎严重而无法保留的小转子及股骨距可暂时切除备植骨用,用骨水泥塑形股骨距托住假体,再将备用的股骨距及小转子碎块拼置于骨水泥外,用钢丝或丝线捆扎固定,通过外骨痂达到愈合。熟练仔细操作有利于股骨的愈合,同时能有效降低术后并发症。虽然曾有报道这类患者行髋关节置换术后出现骨不连的情况,但本组未发现。

总之,对于高龄不稳定性股骨转子间骨折患者行人工髋关节置换术是为老年患者及早恢复生活自理、提高生活质量、减轻家庭生活护理负担提供了一个行之有效的方法。

参考文献

[1] Yoo MC,Cho YI,Kim KJ,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures uaing a 95 degrees angled blade plate.J Orthop Trauma,2005,19:687692.

[2] Kim SY,Kim YG,Hwang JK,et al.Cementless calcarreplacemet hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochantetic fractures.A prospective,randomized studylk. J Bone Joint Sury(Am),2005,87:21862192.

[3] 姜文学,胡茂忠,尤佳,等.双极股骨头置换术治疗高龄股骨转子间的近期随访.中华创伤杂志,2006,22:826828.

[4] 刘斌,肖丹,曾时兴.长柄双动人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折.中华创伤杂志,2006,22:360362.

[5] Grimsrud C, Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip archroplasty With a novel cerclage cable technique for u unstable intertrochanteric Hip fractures. J Arthroplasty,2005,20:337343.