MCA脑梗死的影像学表现及其病理生理机制研究

温昌明 张保朝

[摘要] 目的 探讨大脑中动脉供血区脑梗死的影像学表现及其发病机制。方法 对50例经颅脑MRA或DSA确诊的症状性大脑中动脉粥样硬化患者进行研究,依据其头部弥散加权成像和T2W的改变对大脑中动脉供血区脑梗死分型并依据分型判断其发病机制。结果 50例患者共发现57条大脑中动脉狭窄或闭塞,未发现病灶的有6个大脑半球,多发性脑梗死和单发脑梗死分别见于13个和38个大脑半球。脑分水岭梗死、流域性脑梗死、纹状体内囊梗死、半卵圆区脑梗死、多发性散在点状脑梗死、腔隙性脑梗死分别见于18个、12个、12个、6个、2个和1个大脑半球。结论 MCASC可引起各种类型的大脑中动脉供血区脑梗死,脑分水岭梗死约占1/3,流域性脑梗死约占1/5,纹状体内囊梗死约占1/5,半卵园区梗死、MSSI、腔隙性梗死等也可见到但较少见,以上梗死类型可单发或混杂多发。

[关键词] 脑梗死;大脑中动脉;影像学;发病机制

大脑中动脉供血区脑梗死多由大脑中动脉粥样硬化所致。大脑中动脉粥样硬化主要表现为动脉粥样斑块形成。弥散加权像对发现早期脑梗死非常敏感,可以发现常规磁共和CT不能发现的新发脑梗死病灶[2],DWI可以早期确定脑梗死的类型及其可能的发病机制[3],笔者采用MRA或DSA来确定大脑中动脉粥样硬化及其狭窄或闭塞,DWI来确定早期脑梗死的类型,以探讨单纯MCA粥样硬化所致MCA供血区脑梗死的影像学表现及临床特征并研究分析其可能的发病机制。

1 资料与方法

1.1 入组标准 选取2006年10月至2008年2月我院就诊的经MRA或DSA证实的MCA粥样硬化患者50例。MCA粥样硬化病变定义为:在MRA或DSA上测量MCA M1段,选取内膜不光滑、狭窄程度>50%、M1段闭塞、或M2段有2个分支闭塞。

1.2 危险因素 包括高血压,糖尿病,高脂血症,吸烟。

1.3 MRI 研究 MRI仪为德国SIMENS 1.5T SYMPHONY超导型磁共振成像系统。

1.4 脑梗死的影像学分型 参考Rovira[3]等和Szabo等报道的脑梗死的分型,依据DWI及T2W的发现将脑梗死分为流域性脑梗死、脑分水岭梗死、纹状体内囊梗死、半卵圆区脑梗死、腔隙性脑梗死及弥散性多发性点状脑梗死。

2 结果

50例患者中男28例,女22例,年龄47～89岁,平均61.4岁。除5例外,其他45例至少有1种脑血管疾病危险因素,高血压39例,糖尿病19例,高血脂32例,吸烟18例。

2.1 MRA或DSA结果 50例患者共发现57条大脑中动脉粥样硬化改变。7例双侧大脑中动脉狭窄或闭塞的患者中,3例有单侧陈旧脑梗死,2例为双侧新发脑梗死,另2例无症状。

2.2 DWI上脑梗死的类型 在50例患者的57条大脑中动脉粥样硬化中,多发性脑梗死见于13个大脑半球;单发脑梗死见于38个大脑半球。脑分水岭梗死见于18个大脑半球,其中4例内分水岭梗死和皮层分水岭梗死并存,有2例伴MSSI,1例伴纹状体内囊梗死,1例伴腔隙性脑梗死;纹状体内囊梗死发生在12个大脑半球,1例伴MSSI;流域性脑梗死发生在12个大脑半球,1例伴半卵园区脑梗死,1例伴腔隙性脑梗死;半卵圆区脑梗死见于6个大脑半球,其中2例伴MSSI;MSSI见于2个大脑半球;腔隙性脑梗死见于1个大脑半球。有6个大脑半球未发现病灶,其中3例临床表现为TIA,2例表现为腔隙性脑梗死综合征,另1例是本次发病责任病变血管对侧的大脑中动脉狭窄,没有相应的临床症状和梗死灶。

3 讨论

大脑中动脉供血区脑梗死多由大脑中动脉粥样硬化所致。脑分水岭梗死是最常见的类型,这与国内外报道的一致[1、4],其中近50%表现为多发性脑梗死,主要是内分水岭梗死和皮层分水岭梗死并存,或伴发MSSI、纹状体内囊梗死或腔隙性脑梗死;其次是纹状体内囊梗死,流域性脑梗死,半卵圆区脑梗死,最少见的是腔隙性脑梗死和MSSI。这不同于Lee等[3]报道的大脑中动脉粥样硬化所致脑梗死中腔隙性脑梗死占30.7%和刘俊艳[6]等报道的腔隙性脑梗死占22.0%。31.6%的患者表现为脑分水岭梗死,是最多见的脑梗死类型,与以往的报道结果一致[1、4]。内分水岭梗死更为多见,且多伴有皮层分水岭梗死,或皮层型脑分水岭梗死伴发MSSI或纹状体内囊梗死。本组多发性脑梗死占22.8%,明显低于刘俊艳等[6]报道的73.8%。本组多发性脑梗死均是以某一种类型的脑梗死为主,同时伴发其他类型的脑梗死灶。其发病机制多为前述多因素复合作用。如大脑中动脉上壁豆纹动脉开口部溃疡斑块构成70%以上重度狭窄,该斑块可通过覆盖多个豆纹动脉开口导致纹状体内囊梗死,又可通过低灌注机制导致下游分水岭梗死,亦可通过溃疡斑块脱落导致动脉动脉栓塞构成MSSI,最终可因溃疡斑块诱发血栓形成导致中动脉主干急性闭塞出现流域内大面积梗死。

总之,MCASC可引起各种类型的大脑中动脉供血区脑梗死,脑分水岭梗死约占1/3,动脉粥样硬化性血栓形成约占1/5,纹状体内囊梗死约占1/5,半卵园区梗死、MSSI、腔隙性梗死等也可见到但较少见。以上梗死类型可单发或混杂多发。主要发病机制为:大动脉狭窄导致低灌注、原位血栓形成、粥样硬化斑块覆盖豆纹动脉开口、动脉动脉栓塞及前述多因素混杂作用。

参考文献

[1] Lee PH,Oh SH,Bang OY,et al.Infarct patterns in atherosclerotic middle cerebral artery versus internal carotid artry disease .Naurology,2004,62:12911296.

[2] Singer MB,Chong J,Lu D,et al.Diffusionweighted MRI in acute subcortical infarction .Stroke,1998,29:133136.

[3] Rovin A,Grive E,Rovira A,et al.Distribution terrtoies and causative mechanisms of ischemic stroke .Eur Radiol,2005:416426.

[4] 刘俊艳,魏娟红,王建茹,等.大脑中动脉粥样硬化性狭窄患者卒中类型.卒中与神经疾病杂志,2005,22:246247.