发生在“边远”岗位

李　跃　周　欣　黄　柏

事故经过

2008年1月19日12时12分，某化工厂调度室接到合成氨车间值班长的报告：“合成氨装置500单元甲醇再生塔蒸汽流量波动大，怀疑低压蒸汽中含有可燃气。”厂调度室立即联系合成氨车间化验室，核对上午10时蒸汽系统各监测点的分析结果,经确认无可燃气后，又安排化验室再次对蒸汽管网进行取样分析，以进一步确认，同时启动《蒸汽系统安全运行应急预案》，通知厂内相关车间停止使用低压蒸汽，并向工厂领导汇报合成氨的生产情况。合成氨车间开始组织将低压蒸汽发生器E2411自产的部分低压蒸汽排向火炬进行泄压。随后，T0504塔运行工况有所好转。12时50分，合成氨化验室报告E2411监测点分析结果，显示可燃气(一氧化碳和氢气)已超测爆仪量程，最终确认低压蒸汽发生器E2411发生内漏。合成氨车间立即组织将E2411自产蒸汽全部排向火炬泄压。14时45分，工厂调度室接到水汽车间调度室报告，发现有2名巡线工在空分采暖泵房内发生中毒。

经调查，水汽车间巡线工刘波和林华，在无工作安排的情况下，于11时40分离开车间调度室。12时55分，值班长欲安排这2人和班长赵国一起去441合成气循环水冷却塔清除积冰，用手机联系多次，均未见刘波2人应答，于是安排赵国与王超完成作业任务。期间，值班长又多次联系刘波和林华，2人仍未应答。14时21分，值班长安排赵国、王超寻找刘波和林华。14时40分，他们找到空分采暖泵站，发现房门关闭，赵国2人进入泵站后，发现林华倒在闲置的更衣间内，身体呈蜷曲状跪倒在地上，口中有呕吐物。他们立刻将林华抬至室外，对其实施现场急救。王超则返回屋内继续寻找，终于发现刘波倒在闲置的工休间内，手握手机，身体呈侧卧状倒在地上，口中也有呕吐物。王超喊来赵国，将刘波抬至室外，立即进行人工呼吸，同时向车间调度室报告。14时50分，公司消防支队西部救护中队赶到现场，将刘波、林华送往医院，经抢救无效，2人死亡。

事故原因分析

经事故调查组现场调查、核实和法医鉴定，2名死者均为长时间处于一氧化碳环境，导致中毒死亡。

水汽车间主要负责全厂的供水、供气任务，主要工艺介质是过滤水、循环水及转供的生活水和蒸汽，不存在有毒有害介质。和其他主要化工生产车间相比，该车间简直就是工厂的“安全场所”“放心场所”，在日常安全管理上自然被划为工厂安全管理的“边远”岗位。谁知在这“边远”的“安全”的岗位上却发生了人员中毒死亡事故！那么事故的罪魁祸首一氧化碳从何而来呢?

经事故调查组调查分析，最终查清导致事故发生的直接原因是该厂合成氨装置2400单元低压蒸汽发生器E2411内漏，粗合成气(一氧化碳：氢气=1:1，含量大于94.5%)串入低压蒸汽管网造成的。事发时，合成氨装置自产的低压蒸汽并入了工厂的低压蒸汽管网，致使一氧化碳随低压蒸汽疏水及凝液排入下水管网。发生事故的空分采暖泵站内的地漏与下水网管相连，一氧化碳气体就是从地漏串入室内的。

经过分析，导致这起事故发生的间接原因是多方面的。一是工厂在应急管理方面存在缺陷。按规定，下达合成氨装置生产异常调度指令时，应将合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害传达给相关的单位和部门。通过回放厂调度室调度指令电话录音发现，水汽调度室当时收到的指令为“合成氨蒸汽又出问题了”，调度室未向厂调度室核实，也未采取相应的应急措施。二是对边远岗位存在的风险认识不足。在日常安全管理中，对可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网造成的危害辨识不到位，对边远岗位应急防控措施考虑不周。三是值班长岗位职责履行不到位。当班值班长对较长时间失去行踪且联系不上的班组成员，没有及时寻找并上报车间，对本班岗位人员没有认真履行有效的监督管理职责。四是车间劳动纪律管理松懈，员工自我约束力低。刘波、林华11时40分左右离开水汽调度室，在非巡检时间、非巡检部位(闲置房间内)长时间滞留，属于严重违纪行为。五是部分员工规章制度执行不到位。《水汽车间巡回检查规定》和《水汽车间07年冬季安全生产方案》规定巡线工要每4h巡检一次、不能在采暖泵房内休息。而通过查阅该车间巡线岗位巡检记录，发现有未按要求记录的现象，有一段时间内每班只记录一次巡检结果，有的班甚至无记录内容。六是工厂在设备上存在漏洞。合成氨装置低压蒸汽发生器E2411，自2003年12月投用以来，已发生4次泄漏，没有得到彻底根治。

整改措施

事故发生后，该厂对事故原因展开了深层次的挖掘，并对暴露出的问题和应汲取的教训，制定了相应的防范和整改措施。

1.加强设备、设施管理

对厂内所有与有毒、可燃气体及液态烃(重点介质为氯气、硫化氢、一氧化碳、氮气)相关的换热器、水冷器、蒸汽发生器等设备运行状况进行排查，从设计、结构、运行工况逐台分析、评价存在的问题和风险。对排查出的问题制定出详细的改进方案，落实整改所需资金，并落实整改负责人。对可能串入可燃气体、液态烃的冷换设备建立定期检测制度，记录分析和岗位检测结果，并保存一年。为接触硫化氢、氯气的岗位配置便携式报警仪。

对公司内近几年经常出现故障的关键设备从设计方面进行全面排查、分析，查找是否存在工艺设计、设备结构方面的问题。针对存在的问题，制定出工艺改进方案，利用装置检修机会解决。合成氨装置2400单元工艺设计不成熟，使合成氨低压蒸汽发生器E2411始终在不良工况下运行，造成该设备多次泄漏。这一隐患已作为下一步工厂改进工艺的重点。

在全公司范围内对与地下管网相连的地漏、地沟、排凝点和存在有毒有害气体的封闭厂房的通排风设施进行专项检查。将休息室、食堂、浴池、泵房等处的室内地漏加装水封。

对于边远岗位的操作记录的符合性进行检查，对于岗位操作记录的格式、内容、要求进行修订，使其满足生产要求。

对所有岗位现有的通讯设施情况进行普查，在满足正常生产和应急处理的前提下，逐步加以解决。对部分装置现有的自动消防设施进行全面检测，使其达到《消防法》的要求。

规范厂区地下管网管理。对厂区无标桩的地下管网阀门井、检查井补加标桩，完善管网系统图，补充支线图。

2.提高风险识别与应急管理能力

完善应急系统。明确各级部门及人员应急管理职责，规范应急响应程序、步骤、处置方式等，细化应急启动和终止条件。编制出应急状态下的指令术语，确保应急状态下信息传递的有效性、准确性。组织人员对现有的应急预案内容进行评审，对预案内容进行修订。

组织开展风险识别活动。识别出各单位是否存在类似“有毒气体会从地漏串出”的风险，同时识别出所有检修项目实施过程中存在的风险。组织所有职工进行风险知识培训，组织专家对硫化氢、氯气可能造成的社会风险及影响进行评估，形成风险评估报告，在此基础上修改完善突发事件应急预案。

对识别出的风险，制定切实可行的风险消减方案，落实具体负责人。需要投资的项目，落实整改所需资金。需要停车期间处理的，利用装置检修期间解决。

3.加强生产受控管理

按照生产受控的要求，组织修改、完善现有的制度和管理标准，将有效版本的操作规程、应急预案等发放到岗位。各级管理人员加强对生产现场工艺纪律、劳动纪律的检查，规范岗位各种操作记录和巡检记录。

严格执行公司《生产信息传递和汇报管理规定》，生产中任何异常和波动必须及时逐级汇报。对各级生产指挥人员进行相关业务培训，提高相关人员的业务素质和管理水平。

加强节假日、双休日生产管理，安排懂生产的人员值班，严格考核工艺纪律、劳动纪律。公司制定《安全生产禁令》，设置“安全高压线”，在公司组织的“反违章、保安全”大讨论活动期间，组织全体员工参与讨论，提高员工的执行力，保证节假日期间生产安全平稳受控。

加强和规范蒸汽凝液排放的管理，控制排入清净下水管网中的凝液温度不超过40℃。并在全公司范围内开展类似部位的专项检查，对可能串入可燃气体及有毒气体的蒸汽排凝点进行确认，对这些排凝点逐步改造，消除类似隐患。

编辑张 玲