新医改：政府与市场的合理边界

张晓云　乔宝云

“看病难、看病贵”长期困扰、制约了我国社会经济的发展，而逐渐扩大的医疗卫生服务差距，也成为影响社会稳定的隐患之一。

实际上，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量几乎达到了西方发达国家的水平，而广大农村地区在相当程度上还处于缺医少药的状态。

公共产品：重新定义医疗卫生

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提出，到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务。

《意见》把基本医疗保障定义为向全民提供的公共产品，全新地解释了基本医疗保障的性质，相应地明确和强化了政府在基本医疗卫生制度中的责任。

我们把它理解为一个历史性的进步并不过分，因为它意味着在中国，基本医疗卫生服务作为公共产品成了人民基本需求的一部分，政府有责任满足人民的这一需求。

《意见》明确了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，承诺政府不断增加投入，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务的目标。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，并承诺政府将逐步增加投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。从今年起3年内，中国将重点抓好基本医疗保障制度等5项改革，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点，明显缓解中国民众“看病难、看病贵”的问题。

政府投资：方向性目标

毫无疑问，加大资金投入，保障资金安全，是深化医药卫生体制改革的关键。但同时应该注意到，现有的研究成果并没有发现在医疗卫生支出中政府支出的比重与医疗卫生结果（例如死亡率）之间存在必然的联系。

政府支出如果对医疗卫生结果产生显著影响，那么这种情况只可能出现在治理有方的国家。许多类似研究并没有发现政府医疗支出对改善医疗卫生结果有积极显著的影响。

中国目前用于医疗卫生事业的公共支出明显低于国际平均水平，这为政府的政策改革部分地提供了方向性目标。但是，在我们得出有说服力的结论，即更多的公共医疗支出才是解决问题的办法之前，我们需要认真分析研究两个问题。

其一，明确区分政府和私人部门在医疗卫生事业供给中的作用。尤其要仔细分析医疗卫生服务中的各类市场失灵的原因，它能为政府合适介入医疗卫生事业提供可靠的理论根据。

其二，厘清政府合适介入医疗卫生事业的有效工具及其相互之间的关系，通过更好的政策设计有效解决问题。这里不排除一种可能，对于在农村和其他贫困地区普遍出现的医疗服务问题，尽管更多的资金或许也无法从根本上解决，但可能是部分解决或者缓解问题的唯一方法。

责任划分：激励地方政府

医疗卫生服务的公共产品性质及其正外部性说明，提供医疗卫生服务责任的相对集中是有利的。进一步说，如果目前地方政府的职责在制度上没有重大变化，由中央或者中央和省级政府共同承担公共医疗卫生服务的支出责任，有助于提高医疗卫生服务的绩效。

实际上，只要地方政府缺少对当地居民的直接责任，那么，额外的财源会继续用于吸引流动生产要素比如资本投资，而不是满足当地居民需要，提高社会福利水平。但是，地方政府对于当地的实际医疗卫生服务需要有更多的了解，如果各地在中央确定的原则下，着眼于把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，能够更好结合地方的实际情况，对本地区实施医药卫生体制改革、为城乡居民提供基本医疗卫生服务切实负起责任。

我们可以考虑在中央和省级政府之间划分主要医疗卫生服务的支出责任，这不仅给改进现行政府治理体系，内部化医疗卫生服务辖区间的外部性，同时与目前较为集中的财政收入分配体制相匹配。

这样，虽然医疗卫生服务的支出责任没有改变，但是融资责任转移到了中央和省级政府，通过分层级补贴制度，直接落实到实际履行医疗卫生服务支出责任的地方政府。当然，政府间转移支付体制将成为支持各级政府卫生事业支出责任的关键组成部分。

市场失灵：最难解的问题

政府主导提供作为公共产品的基本医疗保障没有否定发挥市场机制的作用。

提供基本医疗保障服务的机制不仅包括责任划分、融资渠道，还包括基本医疗保障服务的送达机制。如果说，基本医疗保障服务在责任划分、融资渠道方面政府的责任需要进一步强化，那么，在基本医疗保障服务的送达机制方面，市场机制的功能需要进一步强化。

实际上，中国目前医疗卫生服务市场的失灵依然是最困扰难解的问题之一，而同时，医疗机构的市场化屡遭诟病。

问题并不在于市场化本身，而在于：其一，发挥市场机制作用的范围。如果把医疗卫生服务责任从政府转向私人部门，医疗卫生服务费用由病患者承担，那么，必然导致市场机制发挥合适作用环境的缺失，相应地，市场机制很难改进医疗卫生服务。其二，所谓的市场化医疗卫生服务借“市场化”之名，行“医疗垄断”之实，进一步扭曲了本身不健全的医疗卫生服务市场，降低了医疗卫生服务的效率。不合适医疗服务行业的规制比如不合适准入门槛，行业歧视性政策实际上破坏了市场，医疗机构结构性失衡，供给不能满足需求，医药费在各家医院的“竞争”中不停地往上涨，而且向病患提供不必要的医疗服务、增开多开药品以增加医院收入成为比较普遍的现象，相应地患者看病的费用越来越高，自然看不到市场机制应该带来的好处。显然，这个结果不是市场机制造成的，相反，它是合适市场的缺失引起的。

事实上，基本医疗保障的送达机制市场化自身并不是坏事，即便是在发达国家，公费医疗体系也很难解决医护人员缺乏积极性、效率低下、服务不周的问题。通过多元办医格局，允许并引导有能力、有条件的社会力量投资医疗服务领域，同时鼓励竞争，进一步发挥市场机制的作用，是提高基本医疗卫生保障的送达机制效率的必然选择。

改革关键：厘清政府和市场的关系

要重视的是，如果把明显缓解中国民众“看病难、看病贵”作为目标，以政府为主导提供作为公共产品的基本医疗保障还不足以成为实现这个目标的充分条件。

实际上，造成目前我国医疗卫生服务低效率的原因很多，部分与政府相对较低的医疗卫生支出水平相关，但是，相当多的问题是在目前缺乏横向责任机制条件下有关医疗卫生事业的过度分权以及医疗卫生服务市场的失灵引起的。

相应地，政策改革的关键不仅仅表现为进一步强化政府在医疗卫生领域的责任，增加财政投入，提高医疗卫生总费用中的政府支出份额。同时，政府还需要通过各种财税和金融手段积极引导社会资金的投入，充分有效地利用社会资源。

其次，还需要合理划分政府间在医疗卫生服务方面的责任，使得各级政府各尽其职，做该做的事，既不越位也不缺位。发达国家的经验表明，即使在医疗卫生领域分权程度很高的国家，全国医疗卫生的总规划、对医疗卫生服务标准的制定和检查，对医药行业的管理和监督等都是联邦政府或中央政府的责任。

此外，保证医疗卫生服务提供的效率离不开市场机制的作用。因此，还需要在政府合适的引导之下，建立和完善有效的医疗卫生服务的市场。