慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜切除术６５例临床观察

李世光

[摘要] 目的：探讨慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜切除术的临床应用效果，总结手术的经验与体会。方法：对2007年4月～2008年10月，我院收治的65例慢性萎缩性胆囊炎患者的临床资料进行分析总结。结果：65例慢性萎缩性胆囊炎经腹腔镜手术治疗，15例患者做胆囊大部切除术，4例中转开腹，3例术后发现胆漏，住院时间 3～10 d，均治愈出院。结论：仔细分离胆囊周围粘连、准确解剖 Calot三角、掌握中转开腹时机，是萎缩性胆囊炎腹腔镜手术成功的关键因素。

[关键词] 慢性萎缩性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术

[中图分类号]R657.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（a）-205-01

随着腹腔镜手术操作技术的进步，经验的积累，手术适应证也在逐渐放宽，以往被列为禁忌症的慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜切除术，如今在临床医生的充分准备下也能顺利完成手术，现将我院2007年4月～2008年10月采用腹腔镜切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎的手术体会和经验总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2007年4月～2008年10月我院共收治65例慢性萎缩性胆囊炎患者，其中，男29例，女36例；年龄32～78岁，平均52.6岁；病程4个月～23年，平均11.4年。术前均有右上腹疼痛、压痛，墨菲征阳性，体温36.8～39.0℃，伴白细胞及中性粒细胞升高，术前肝功能异常11例，其中6例γ谷氨酰转肽酶升高至109～250 U/L，5例总胆红素升高至17.7～34.0 μmol/L，其余患者血清总胆红素及直接胆红素均在正常范围内。B超报告充满型结石、多发结石38例，单发结石24例， 胆囊颈管结石嵌顿3例。所有病例胆囊形态失常、壁厚、胆汁回声消失，胆管成像扫描均证实胆囊缩小、无胆汁、胆囊结石图像，排除胆总管结石，无弥散性腹膜炎体征、无上腹部手术史，术前诊断慢性萎缩性胆囊炎。

1.2手术方法

气管插管全麻，建立 CO2气腹8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），仰卧位，常规四孔法操作。用电凝钩和电剪贴近胆囊锐性分离粘连，适当电凝止血，组织残面的少量渗血多可自止，过多或过长时间电凝易灼伤周围组织。分离粘连后，显露出萎缩变形的胆囊，萎缩性胆囊炎胆囊壁增厚、纤维化，不易钳夹，Calot三角不易牵开，且胆囊体积缩小，Calot三角易被周围组织遮挡，此时用抓钳按压周围组织，近壶腹部向右上推压胆囊体部，显露出Calot三角，并使分离三角区粘连时有一定张力。萎缩性胆囊炎Calot三角内间隙小、多有变异，从胆囊下方辨认壶腹部与胆囊管的交界部，用吸引器自下而上钝性分离三角区粘连，游离出胆囊管及胆囊动脉，尽量靠近胆囊用钛夹夹闭、镜下套扎或缝扎处理胆囊管，尽量靠近胆囊分别钛夹夹闭胆囊动脉分支，避免肝外胆管误伤。萎缩性胆囊炎胆囊床间隙通常消失，严重者胆囊陷入肝脏，紧贴胆囊壁直接电凝，顺逆结合切除胆囊。术毕肝下放置负压引流管。

2 结果

本组 65例慢性萎缩性胆囊炎经腹腔镜手术治疗，均治愈出院，手术时间40～120 min，平均65 min，术后住院时间为 3～10 d，平均5.5 d。其中，15例患者为胆囊大部切除术。4例中转开腹，其中，1例患者因萎缩严重，胆囊仅拇指大小，与周围粘连，改剖腹手术；1例合并Mirizzi综合征， 作胆管整形T管引流术；1例右副肝管汇入胆囊颈管结合部，取出结石后见胆汁溢出， 胆囊管通畅， 作胆囊整形修复；1例胆囊周围广泛致密粘连无法分离，中转开腹胆囊切除。术后发现胆漏3例，于术后第2天引流出胆汁样液体，引流量为52～68 ml，以后每日引流量渐少，保持腹腔引流通畅，于术后8～10 d治愈。胆囊大部切除术及开腹患者均随访6～24个月， 未发现胆管狭窄等并发症，肝功能及B超正常。本组病例无一例死亡。

3 讨论

本组病例均具以下特点：①病史长，曾有长期的结石病史。②B超提示胆囊体积缩小，囊腔内充满结石无胆汁，胆囊壁厚、薄不均。③胆管成像扫描均证实胆囊缩小、无胆汁、胆囊结石图像，排除胆总管结石。术前联合运用B 超和静脉胆道造影常可作出明确诊断，单纯B超误诊率在20%左右。

为避免继续腹腔镜手术副损伤给患者带来的严重危害，可及时中转开腹。胆囊周围广泛致密粘连，甚至有内瘘形成，Calot三角不可分离的致密粘连，术中损伤是中转开腹的指征。对胆囊严重萎缩者，由于胆囊慢性炎症，壁厚质地坚韧，胆囊床与肝脏之间疏松结缔组织间隙消失，分离时极易深入肝实质引起出血，特别是损伤胆囊床后肝中静脉的重要分支，可引起大出血，导致出血性休克。我院收治的4例患者中转开腹，其中1例患者因萎缩严重，胆囊仅拇指大小，与周围粘连，改剖腹手术；1例合并Mirizzi综合征，作胆管整形T管引流术；1例右副肝管汇入胆囊颈管结合部，取除结石后见胆汁溢出，胆囊管通畅， 作胆囊整形修复；1例胆囊周围广泛致密粘连无法分离，中转开腹胆囊切除，手术及时术后恢复很好。

[参考文献]

[1]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社,1994:121.

[2]沈柏用,李宏为,陈曼,等.腹腔镜胆囊切除术肝中静脉分支损伤的危险因素分析[J].中华外科杂志,2002,40(1):34-36.

（收稿日期：2009-01-06）