腹腔镜在结肠镜检查致肠穿孔治疗中的应用

李志澄

[摘要]目的：探讨腹腔镜手术在结肠镜检查所致肠穿孔治疗中的应用价值。方法：对我院2003年9月~2008年12月收治的因结肠镜检查致肠穿孔并施行腹腔镜肠修补术的8例患者进行回顾性分析。结果：8例患者均治疗成功，术后未出现切口感染、肠梗阻、肠漏、腹腔脓肿等并发症，平均住院时间7d。结论：腹腔镜手术在结肠镜检查致肠穿孔的治疗应用中具有疗效好、损伤小、恢复快等优点，是安全、可行的，值得临床推广。

[关键词]腹腔镜；肠穿孔；修补术

[中图分类号]R656.9

[文献标识码]C

[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-149-02

2003年9月～2008年12月，我院胃肠外科共收治因结肠镜检查导致急性肠穿孔的患者8例，全部实施腹腔镜肠修补术。均治疗成功。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者8例。男性6例，女性2例，年龄35～65岁。8例患者行结肠镜检查前均进行肠道准备，检查前无出现肠梗阻。治疗性穿孔1例，为横结肠中段宽基腺瘤，穿孔位于电凝治疗部位；诊断性穿孔7例，其中乙状结肠穿孔4例，降结肠穿孔2例，脾曲结肠穿孔1例。8例患者均无腹部手术史。穿孔后到手术时间在2h以内有6例，2～4h之间有2例。穿孔直径最小0.5 cm。最大2.0 cm。

全组患者均在结肠镜检查后出现剧烈腹痛和典型的腹膜炎体征。均行腹部立位片检查提示膈下游离气体。

1.2手术方法

全组患者均采用气管插管全麻，仰卧位，呈“大”字型。常规在脐部建立气腹，气腹压力维持在13 mmHg，在脐孔下方放入腹腔镜。根据结肠镜检查所提示的穿孔部位，把主操作孔设在肠穿孔部位的对侧，副操作孔设在肠穿孔部位与主操作孔连线的45°～135°的位置上，以便于术中缝合和打结等操作。一般主操作孔和腹腔镜孔用10 mm Trocar，副操作孔用5 mm Troear。根据肠穿孔的部位调节手术床的体位，使穿孔部位位于手术野的最高位，以利于显露。缝合前先用碘伏纱块消毒穿孔部位。本组患者均用3-0可吸收线双层缝合修补穿孔，第一层是肠壁间断全层缝合。第二层是间断浆肌层缝合。缝合后用5 000～10 000 ml生理盐水冲洗腹腔。腹腔污染严重的可以用碘伏稀释液冲洗，并放置腹腔硅胶引流管。

术后常规抗感染、胃肠减压、禁食、营养支持等治疗，胃肠功能恢复后拔出胃管进食。有腹腔引流管者于术后72h内拔除。

2结果

全组患者均在腹腔镜下顺利完成手术。无病例需要中转开腹手术。手术时间45-120 min，平均63 min；术中出血量10-20 ml，平均12 ml；术后24～48 h开始离床活动：18～72 h恢复胃肠功能并拔除胃管进食；术后3～5 d复查血象正常；术后住院时间5～8d。平均7d。全组患者术后均无出现切口感染、肠梗阻、肠漏、腹腔脓肿等并发症。术后随访患者7例，失访1例。随访时间6～69个月，均未出现再穿孔、粘连性肠梗阻等远期并发症。

3讨论

3.1手术适应证和禁忌证

适应证：①能够耐受全麻；②生命体征尚平稳；③血流动力学稳定；④有结肠镜检查后腹痛且有腹部压痛、肌紧张、白细胞升高、腹部立位片提示膈下游离气体等开腹手术指征：⑤无腹腔镜应用禁忌证。对合并酸中毒的患者，应于术前、术中、术后积极纠正。避免在腹腔镜术中因二氧化碳吸收加重酸中毒。对生命体征不稳、休克、严重心肺功能障碍不能耐受气腹者，应视为腹腔镜手术的禁忌证。

3.2Trocar穿刺孔的合理选择

穿刺孔定位是否准确，会直接影响到手术操作能否顺利进行。合理的定位应符合下列原则：手术野暴露清楚。术者操作舒适。以最短的手术时间和最少的穿刺孔数量来完成整个手术。笔者的经验是：把主操作孔设在肠穿孔部位的对侧，副操作孔设在肠穿孔部位与主操作孔连线的450-135。的位置上，手术者的操作最舒适，最便于腹腔镜下进行缝合和打结，不易出现疲劳。

3.3肠穿孔部位的探查定位

由于结肠镜所致肠穿孔的直径一般比较小，小于2cm。探查定位存在一定困难。关键要根据结肠镜检查所见的情况来协助定位。治疗性的结肠镜检查引起的肠穿孔一般位于治疗病灶部位，穿孔小，且很快被脂肪垂、网膜、邻近脏器覆盖，局部感染相对较轻。诊断性的结肠镜检查多因强力操作引起，常见为系膜对侧长轴方向上的肠壁撕裂：由于乙状结肠曲折，穿孔常见于此处。而且穿孔较大。对于较小的穿孔和系膜侧的肠穿孔，笔者的经验是：①通过寻找污染最严重的区域来缩小探查范围；②一般肠穿孔后局部会有出血，个别会形成小血肿，这也有很重要的提示作用。

3.4肠穿孔的修补方法

结肠镜检查的患者一般术前已经进行肠道准备，穿孔后腹腔污染相对较轻。穿孔后早期发现和治疗，一般穿孔处肠壁组织水肿不严重，适合行修补术。腹腔镜下肠修补应遵循开放手术原则，横行两层缝合。笔者采用4-0薇乔线间断双层(全层和浆肌层)修补肠管。对于镜下难以处理的病灶。笔者可以先游离局部肠管。在腹腔镜引导下于腹壁相应部位做3.0～5.0cm小切口。将肠段拖出至腹腔外，在体外完成修补或切除吻合，避免盲目地选择剖腹探查切口。对于穿孔后发现晚，腹腔污染严重，肠管水肿明显，全身情况差的患者，可选择行穿孔部位结肠襻式造瘘术。

综上所述，腹腔镜修补术治疗结肠镜检查所致的肠穿孔是安全、可行的。腹腔镜不仅可以明确肠穿孔的部位和程度，而且可以完成修补操作，对于腹腔镜下不能完成的操作，亦可以指导术者选择切口位置，以更小切口完成手术。该术式疗效好，较传统开腹探察修补术具有损伤小、恢复快的优势，值得推广。