Billroth II式胃切除术后远期并发十二指肠穿孔1例

张义堂 李洪福

[关键词]胃切除术；十二指肠；输入襻梗阻；胰腺炎

[中图分类号]R573

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-110-01

输入襻梗阻是BillrothⅡ式胃切除术的少见并发症，并发十二指肠穿孔者罕见，笔者于2006年10月曾治疗1例BillrothⅡ式胃切除术后20年，因输入襻梗阻并发十二指肠穿孔的早期误诊患者，因输入襻梗阻的临床表现与急性胰腺炎相似，误诊为急性胰腺炎而延误治疗。现报道如下：

1病例资料

男，53岁。因饱食后突发上腹疼痛、腹胀伴恶心、呕吐，进行性加重，以“急性胰腺炎”行保守治疗3 d后不见缓解，人本院。查体：腹部饱满，腹肌紧张，压痛阳性，反跳痛阳性，移动性浊音阳性，腹腔穿刺可见大量胆汁祥腹水。患者曾于20年前行胃大部切除术。查血白细胞12，6x109，血红蛋白76g／L，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内约有3 500 ml胆汁样腹水，胃大部切除BillrothⅡ(结肠后)重建，右上腹腹膜后可见陈旧性血肿及大量的坏死组织，十二指肠明显扩张，十二指肠降部外侧有1个2cm破口，输入襻近吻合口部粘连，输入襻肠管扭转，清除腹膜后血肿及坏死组织，松解粘连，将胃肠减压管远端置于输入襻，缝合十二指肠破口，于破口下方置两根乳胶引流管。术后全场外营养(TPN)，持续静点生长抑素，4d腹腔引流管量增加，仍然为黄色胆汁样液，考虑十二指肠再次破裂，术后9d引流管有血性液流出，再次手术，证实十二指肠再次破裂，破口处再次出血，腹膜后又出现大量坏死组织，二次术后，滴水双腔负压吸引管(黎氏管)主动负压引流。14 d患者因感染、出血、多器官衰竭而死亡。

2讨论

2.1早期误诊急性胰腺炎的原因

2.1.1胃切除术后远期并发输入襻梗阻很少见，急性输入襻梗阻是胃切除BillrothⅡ式消化道重建的严重并发症。其发生率0.35％～2.70％。急性输入襻梗阻为闭襻性梗阻，诊治不及时，死亡率可达50％。外科医生对此病认识不足，缺乏经验，造成误诊，延误治疗，使死亡率增高。

2.1.2急性输入段空肠梗阻多为完全性梗阻，常发生在手术后数日，也可在数年后发生。临床主要为腹部剧痛、饱胀、右上腹部包块，空肠输入段梗阻为闭襻型梗阻，呕吐物及胃肠减压物往往不含胆汁，常伴有血清淀粉酶、血胆红素增高，易误诊为胰腺炎。由于输入襻梗阻造成十二指肠内压力增高，胆汁和胰液排空受阻，出现胆囊正大，胰液逆流，胰腺水肿，使血尿淀粉酶增高，因此早期极易误诊为急性胰腺炎。

2.2患者腹膜后坏死及出血原因

由于输入襻梗阻误诊为急性胰腺炎，未及时处理，使十二指肠穿孔，造成胰液、胆汁等消化液对周围组织消化腐蚀，致腹膜后感染，附近组织大量坏死。腹腔内出血是肠外瘘特别是十二指肠瘘和高位空肠瘘的早期并发症。出血的部位可以是腹腔内被腐蚀消化的血管，也可能是肠瘘口缘、瘘道肉芽组织，还有可能因胃肠道应激性黏膜糜烂引起出血。此例患者虽然术后应用了生长抑素，但最终还是死于感染和出血。

2.3预防误诊误治措施

提高对胃大部切除术后输入襻梗阻的认识，急性输入襻梗阻可发生于BillrothⅡ式胃大部切除后的任何时间。笔者认为要对BilIrothⅡ式胃大部切除后患者出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐的要注意以下几点：①观察和分析患者的呕吐物和胃肠减压液，如无胆汁有助于本病的诊断。②应行超声检查，输入襻梗阻时B超应有特异性声像图，由于输入襻梗阻后大量的胆汁、胰液、十二指肠液集聚于十二指肠内，十二指肠内压力增高，十二指肠呈长管状扩张，同时可使胆囊增大，胆总管、胰管扩张，这些都能在超声上得到良好的显示。③可迅速出现脱水征及水、电解质平衡紊乱。④合理选择胃大部切除术式。因为BillrothⅡ式胃大部切除对正常的生理解剖改变较多，引起输入襻梗阻可能性较大，且并发症严重，故首选Billroth I式胃大部切除术，Roux-en-Y吻合术为较理想的术式。⑤对怀疑有输入襻梗阻但不能确诊的患者，应尽早探查。

综上所述，我们要重视胃大部切除术后的输入襻梗阻问题，临床诊断上应足够重视。早期诊断，减少误诊、误治，及时处理，有效地预防不良后果的发生。