桡骨小头假体置换治疗桡骨小头粉碎性骨折

孙皓民　常　敏　杨景帆

【摘要】 目的报告采用人工桡骨头置换治疗桡骨头严重粉碎性骨折的早期疗效。方法 本组16例桡骨头严重粉碎性骨折，均采用人工桡骨头假体置换治疗。结果 16例桡骨头骨折中，按Mason 分类 Ⅲ型14 例， Ⅳ型2 例，由于车祸致桡骨头骨折5例，摔倒11例。患者全部得到了随访，随访5～36 个月，平均随访15个月，按Broberg 标准进行综合评定，优9例，良4 例，可1例，差2 例。结论 人工桡骨头假体置换是桡骨头严重粉碎性骨折的可选治疗方法之一，其远期疗效需要进一步探讨和随访；手术的适应证应严格掌握，手术治疗难度虽不大，但术前应做好周密的准备，没有手术经验的医师尽量不要尝试；术后科学的介入康复对功能恢复十分重要。

【关键词】 桡骨小头； 骨折，粉碎性； 假体置换术

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【Abstract】 Objective To report the early effects of the treatment of serious Smashing fracture of the radial head treated in artificial radial head replacement. Methods There are 16 cases of serious smashing fracture of the radial head in this group , which treaed in artificial radial head prosthesis replacement .Results According to Mason Category，14 cases belong to Ⅲ , 2 cases belong to Ⅳ； Five cases because of the crash, 11 cases because of fell. All patients were followed up 5 to 36 months, with an average follow-up of 15 months,Broberg Criteria be used to comprehensive evaluating , nine cases are excellent,four casesare good, one case is accepting and two cases are poor.Conclusion Radial head prosthesis replacement is a optional treatment to serious Smashing fracture of the radial head.However， its long-term effect needs to be further explored and follow-up; Surgery indications should be strictly controlled.Althouth this Surgery is not very difficult, but well preparement Should be done before operation. These surgery doctors no experience are advised not to attempt. It is very important about functional recovery to involve scienfitic rehabilitation after surgery.

【Key words】 Radial head； Fracture； Smashing；Prosthesis replacement

桡骨头骨折是成人肘部最常见的骨折, 占肘关节骨折的33% , 在成人所有骨折中占1．7% ～5．4%。 桡骨小头粉碎性骨折治疗非常困难且具有争议。既往进行桡骨小头切除后数月或数年可出现肘外翻畸形、慢性尺侧腕关节疼痛以及肘部运动功能丧失,为了减少上述并发症的发生, Speed 于1941 年首先提出人工桡骨小头置换治疗粉碎性桡骨小头骨折。目前上肢的人工肩、肘关节,下肢的人工髋、膝关节手术的疗效在骨科领域内已经得到广泛确认。而早期的人工桡骨小头置换出现了较高的松动率与其他并发症,其疗效甚至不如桡骨头切除。本院自2004年8 月至今, 使用德国Link 公司生产的骨水泥型钛金属桡骨小头置换治疗桡骨小头粉碎性骨折16 例, 近期疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16 例桡骨头骨折中，男5 例，女11例，年龄31～67岁，平均48 岁；2 例桡骨小头陈旧性骨折，14例新鲜骨折；5 例左侧，11 例右侧；主力侧13例，非主力侧3例；由于车祸致桡骨头骨折5例，摔倒11例，均为闭合骨折。

按Mason 分型分类，Ⅰ型:桡骨头或颈骨折,无或微小移位；Ⅱ型: 桡骨头或颈骨折, 脱位> 2 mm；Ⅲ型:桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折；伴发肘关节脱位及前臂骨间膜损伤的Ⅲ型骨折可称为Mason - Johnston Ⅳ型。本组Ⅲ型14例，Ⅳ型2 例。

1.2 方法

术前均拍摄双侧肘和腕关节X线片。止血带下手术，取肘关节外侧切口，切口自肱骨外上髁以上开始，在尺侧腕伸肌和肘后肌间隙通过肘关节向远侧延伸，长约6 cm，延这两块肌肉之间的间隙分离，显露肘关节外测关节囊， 桡神经运动支（骨间后侧神经）绕行桡骨头经过，在显露过程中应保持前臂旋前并避免切开旋后肌，以保护此神经。 在靠近肱二头肌结节处切断桡骨颈，修整桡骨近侧骨髓腔，用专用髓腔锉打磨，以便假体的植入，平整的切除桡骨近端关节面，使得桡骨与假体颈之间能完全吻合。用假体作为试模，假体近端的凹面朝向外侧，使之与正常桡骨小头解剖一致，防止脱位。安装到位后复位，检查复位后稳定情况，屈伸有无脱位，如果检查合适后，拆开骨水泥，待到面团期，搓成细条状，放在髓腔内，用手压实，之后把假体放入，方向是近端关节面朝向外侧，同时清除骨水泥，待骨水泥硬化后复位，再次检查关节稳定性。假体固定后再次被动活动肘关节和前臂， 观察肘和前臂的活动范围及肘外翻稳定性；被动活动肘关节和前臂时, 人工桡骨头与周围骨结构或软组织之间不应发生撞击, 假体与肱骨小头之间应有很好的接触, 使假体能够良好地的覆盖在桡骨近端, 一般应使假体与肱骨小头软骨面之间保持2 mm 的间距。肘关节不稳定的情况下需修复内侧副韧带, 还要修复关节囊、环状韧带以及外侧副韧带复合体。冲洗伤口， 修补关节囊和环状韧带，但不要缝合过紧，否则将影响前臂旋转。

对于Ⅲ型骨折患者，术后第3天即开始指导行功能锻炼，颈腕吊带制动3周；对于Ⅳ型骨折，因合并肘关节后脱位，应使用长臂石膏托行短期制动或保护，术后2周肘关节稳定后开始行主动屈伸活动。

1.3 评价标准 根据患者肘关节的活动度、肌力、稳定度和疼痛情况，按照Broberg和Morrey的肘关节功能评分标准进行评分，具体方法：肘关节屈伸满分27分（0.2×肘关节屈伸弧）；旋前评分满分6分（0.1×旋前角度）；旋后评分满分7分（0.1×旋后角度）。此处屈伸弧定义为135°，旋前弧为60°，旋后弧为70°。其他评分有：力量（正常20分，轻度无力13分，重度无力5分，严重无力0分）、稳定性（正常5分，轻度不稳活动无受限4分，中度不稳部分活动受限2分，严重不稳日常活动受限0分）、疼痛（无疼痛35分，活动时轻度疼痛无需服用止痛药28分，活动产生中度疼痛15分，严重疼痛0分）。满分为100分，95~100为优，80~94为良，60~79为可，0~59为差。

2 结果

患者全部得到了随访，随访5～36 个月，平均随访15个月，按Broberg 标准进行综合评定，优9例，良4 例，可1例，差2 例。优良率为81.3％，本组患者随访时均未发现肘关节异位骨化、迟发性尺神经炎及反射性交感神经萎缩等并发症。

3 讨论

肘关节的稳定系统包括结构性稳定系统(或称静力稳定系统)和动力稳定系统。 Heim将结构性稳定系统归结为肘关节的稳定环，由4个柱组成：内侧柱、外侧柱、前柱和后柱。前柱包括冠状突、肱肌、前关节囊，后柱包括鹰嘴突、三头肌、后关节囊，内侧柱由尺侧副韧带、冠状突、内髁、或内上髁组成，外侧柱由桡骨头、肱骨小头和桡侧副韧带组成，如部分破坏时，肘关节稳定性即下降。如有一个柱的结构破坏时即应该想到对应部分亦可能受累，如X线显示桡骨头骨折时应该想到尺侧副韧带受到了损伤。桡骨头具有传导负荷及稳定关节的作用，肘关节处于任何位置，桡骨头均可传导自手至肱骨的负荷，当前臂处于旋前、伸肘位时，肱桡关节将维持最大接触面积并传导最大负荷，即使切断前臂骨间膜，肱桡关节仍能传导由手至肱骨负荷的60％。近年来的实验和临床研究均证实桡骨头对维持肘关节的稳定性比较重要，特别是在肘内侧副韧带受到损伤后更是如此。

桡骨头粉碎性骨折早期大多行单纯桡骨头切除术，但桡骨头切除术后桡骨绝对长度缩短，桡骨上端空虚，肱桡关节以及上尺桡关节的接触消失，使肘关节的正常生物力学机制发生了明显改变，导致肘关节出现退行性改变以及产生一系列的症状和体征，会引起许多并发症：包括肘部疼痛、肘关节不稳定、切除端新骨形成、桡骨向近端移位、下尺桡关节半脱位、肘外翻增大、迟发性尺神经炎等。因此,在选择切除桡骨头手术前,寻找一种能同样能解除疼痛、改善前臂旋转功能,恢复桡骨近端解剖结构的手术,是临床骨科医生一直追求的目标。而能满足这一条件的桡骨头置换术正符合此要求。

临床采取假体置换的方法来治疗复杂的、难以固定的桡骨小头骨折，以恢复肘部的解剖结构，维持上下尺桡关节的稳定，并取得了良好的临床效果。

对有桡骨小头置换适应证的患者都应尽早进行手术治疗, 以防软组织挛缩导致桡骨干与肱骨小头排列不齐, 最大限度的降低肘关节僵硬和异位骨化的危险。人工桡骨头置换术的适应证包括无法行牢固内固定的肘关节不稳定的桡骨头骨折，桡骨头切除后肘关节不稳定或疼痛者，陈旧性孟氏骨折尺骨切开复位、加压钢板内固定的同时, 脱位的桡骨头做假体置换。影响前臂和肘关节功能的桡、尺骨上端的其他疾病, 如类风湿性关节炎、先天性畸形、良性肿瘤等；桡骨颈残端与肱骨小头撞击、硅胶假体或异体桡骨头置换失败者。

本组使用这种假体首先是作为一种支撑物来恢复骨与软组织愈合后肘关节的稳定性。此外,这种假体能够防止桡骨向近端移位而引起的尺腕关节慢性疼痛, 并期望骨水泥型钛金属假体能够承受住通过肱桡关节的生理负载。骨水泥型钛金属桡骨小头置换技术上不是很难, 但并非无并发症发生。从技术角度上看, 桡骨颈截骨不适当会引起持续的肘关节半脱位和早期发生肘关节痛性僵硬。延长或缩短2．5 mm 以上均会改变肘关节的运动学和肱桡关节的压力。

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