妊娠期糖尿病的治疗进展

林银凤

[摘要] 妊娠期糖尿病(GDM)对母婴具有较大危害,属高危妊娠,其发病与胰岛素抵抗(IR)和胰岛β细胞分泌功能障碍有关。治疗目的在于增加外周组织对胰岛素的敏感性,补充胰岛素,控制母体血糖水平,使之达到或接近正常,从而减少由于血糖的异常增高对母婴所导致的不良影响。本文将对GDM的治疗进展进行综述。

[关键词] 糖尿病;妊娠;非药物治疗;胰岛素

[中图分类号] R714[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-122-02

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期首次发现或发生的任何程度的糖耐量异常[1],据国内报道其发病率为1%-5% [2]。GDM的存在大大提高了孕妇高血压、子痫前期、剖宫产的概率,严重者可并发糖尿病酮症酸中毒(DKA)以及产后继发2型糖尿病等,孕妇高血糖状态可以导致发育胚胎出现畸形的风险,还可引起新生儿并发症,如呼吸窘迫综合症、低钙血症、低血糖和高胆红素血症。由于GDM对母婴危害较大,因此必须对其进行综合、系统的临床治疗,以减少由血糖异常增高而产生的不良后果。本文仅对GDM的处理进行介绍。

1非药物治疗(支持疗法)

1.1营养指导及宣传

营养指导及宣传的意义是让病人了解GDM,严格执行饮食控制,主动配合治疗,对获得良好的治疗效果十分重要。健康教育可减少或推迟GDM的发生,预防糖代谢紊乱,可有效预防母婴并发症的发生。

1.2饮食疗法

饮食治疗是GDM 最主要和最有效的治疗方法,是在不引起孕妇产生饥饿性酮体,保证胎儿正常生长发育的前提下,严格限制碳水化合物的摄入量,使之不引起餐后高血糖。根据空腹及餐后2h血糖值将GDM 分为 A1 级和 A2级。孕期饮食控制后空腹血糖<5.8mmol/L及餐后2h 血糖<6.7mmol/L诊断为A1级,若两者分别≥5.8mmol/L 及≥6.7mmol/L则诊断为 A2级。A1 级患者无需药物治疗,经饮食、运动等疗法即可达到较佳的治疗效果;而A2级患者则需加用药物治疗。临床研究证实,孕期饮食控制过剩热量的摄入对GDM患者及其胎儿有较好的预后[3]。按标准体重计算,早孕期热量控制在25-30kcal/kg,中、晚孕期约30 kcal/kg,其中碳水化合物50%-55%,蛋白质25%,脂肪20%。国内学者建议[4]一般妊娠中、晚期孕妇保持体重增加在1.5 kg/月以内,整个孕期以不超过9kg为宜。国外资料显示[5],孕中、晚期孕妇体重以线性速度350-400 g/周增长为宜,最高体重增加l0-12 kg。大约80%以上的GDM孕妇都可单纯采用饮食指导的方法把血糖控制在满意范围(即空腹血糖控制在3.3-5.8mmol/L,餐后1h血糖<7.8mmol/L,餐后2小时血糖4.0-6.7mmol/L)。只有不到20%的GDM孕妇需进一步加用运动治疗或胰岛素治疗。

1.3适度运动

运动可使葡萄糖进入肌肉和脂肪组织,增加胰岛素的反应,强细胞内糖代谢。妊娠期糖尿病的运动治疗,已得到了广泛的关注和认可。妇女孕前和孕期保持经常运动可以减少 GDM发生率[6]。在没有产科或内科禁忌证的情况下,患者进行适度的运动,尤其肥胖的孕妇,在餐后进行20-30分钟的有节律运动,如散步,运动时心率保持在120次/分以内,禁止剧烈运动。运动疗法的基本原则是,运动时以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳。上肢运动一般不会产生子宫收缩,但下肢运动有产生子宫收缩的倾向。

1.4心理治疗

妊娠是妇女特殊的生理阶段,孕妇易情绪紧张,血糖水平波动大,增加了控制血糖的难度,心理调节有助于改善孕妇情绪,减少忧郁,使其积极配合饮食控制及其它治疗,有利于血糖的调节,从而达到减少临床用药的目的。

2药物治疗

2.1胰岛素治疗

胰岛素不通过胎盘屏障,对胎儿没有危害已是共识,迄今为止一直是妊娠期糖尿病治疗的首选药物。妊娠期糖尿病孕妇血糖控制不佳时,需应用胰岛素控制血糖。末梢四段血糖监测或七段血糖轮廓试验,空腹血糖大于5.5-6.0mmol/L或餐后1 小时血糖高于7.5-8.0 mmoL/L,或在控制饮食中出现酮症时应该使用胰岛素。胰岛素最佳治疗剂量尚没有统一标准。国内外学者普遍认同胰岛素用量应该个体化,并充分考虑胎盘激素随妊娠的进展而对胰岛素敏感性的影响,从而及时对胰岛素的用量做出调整。健康妇女每天胰岛素的分泌量为24U,胰全切术后患者每日胰岛素需要量为40-50U[6],由此可以推算:按标准体重计算,胰岛素用量约为0.2-0.7U/(kg·d)。为避免出现低血糖,初始胰岛素剂量应控制在上述总量的1/3-1/2,不超过2/3,2次/天。由于早餐后抗胰岛素激素水平较高,因而血糖水平升高显著,可将胰岛素每日总量的2/3用于早餐前,剩余部分用于晚餐前,每次进餐前30分钟皮下注射。一般使用中效胰岛素混合短效胰岛素2:1制剂,胰岛素用量根据孕期血糖监测结果进行调整,通常血糖水平每升高1 mmol/L,加用胰岛素3-4U,每次调整后应观察2-3天再判断疗效。如果患者需要胰岛素治疗剂量较大,需分量多次注射,可以使用胰岛素泵。胰岛素泵能模拟生理性胰岛素分泌,持续讲胰岛素输入GDM患者皮下,通过24小时输入基础胰岛素抑制肝糖分解,三餐前追加胰岛素控制餐后血糖,可有效控制空腹和餐后血糖,且能减少低血糖及酮症酸中毒的发生率,患者也避免了多次皮下注射所致的痛苦。泵内可装每日总用量的40%-50%作为基础值,由泵24小时输入皮下,每小时胰岛素用量0.2-2U,剩余的50%-60%按早餐前20%,午餐前15%,晚餐前15%,由泵追加输入皮下。

2.2 口服降糖药

口服降糖药(Oral Anti-Hyperglycemia Agents,OAHAS)自面世至今,一直用于2型糖尿病患者的治疗,而今年已经用于GDM患者的研究。上世纪80年代初,国外一些动物实验研究表明磺脲类药物具有一定的致畸作用,而且第一代磺脲类口服降糖药在妊娠中、晚期应用可能透过胎盘影响胎儿血糖代谢(导致新生儿低血糖),因此,口服降糖药的使用存在较大争议。一项回顾性分析亦发现[7],GDM 患者在妊娠前 3 个月服用磺脲类药物与胎儿先天性发育异常具有显著相关性。丹麦学者对二甲双胍和磺脲类药物进行了对比研究,发现围生期母婴病死率显著增高。 2000年Langer等[8]报道证实,相当量的格列本脲(优降糖)不会穿透人的胎盘,胎儿异常发生率与使用胰岛素相类似,认为格列本脲可以成为GDM胰岛素治疗的代替品。近 10 年间,人们发现了多种胰岛素类似物和降糖药[9],但由于对口服降糖药的致畸机制和潜在危害不能明确阐述,因此目前临床中不主张在孕期使用口服降糖药控制血糖。

3小结

妊娠期糖尿病的处理关键在于早期筛查早期干预,越早进行治疗,孕母及产儿的预后越好。在整个孕期中,血糖监测具有指导治疗的重要作用。胰岛素作为较成熟的治疗手段,其用药方式值得进一步深入探讨。而口服降糖药在治疗GDM方面尚处于初步阶段,将来可逐步开展更多的基础研究和临床试验进行探究。

参考文献:

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[2] 杨慧霞.妊娠糖尿病的流行病学现况[J].中华全科医师杂志,2005,4:453.

[3]Ho LF,Benzie IF,Lao TT.Relationship between caloric intake and pregnancy outcome in Diet-treated gestational diabetes mellitus[J].Nurs Health Sci,2005,7:15-20.

[4]陈丹青.妊娠合并糖尿病的治疗[J].实用妇产科杂志,2001,17:260.

[5]Albert Reece.Obstetrics and gynecoiogy clinics of north america[J].Philadelphia:Diabetes In Pregnqncy WB Sounders Company,1996:140.

[6] Dempsey JC,Butler CL,Sorensen TK,et al.A case-control study of gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract,2004,66:203-215.

[7] Schaefer Graf UM,Buchanan TA,Xing A,et al.Patterns of congenital anomalies and relationship to initial maternal fasting glucose levels in pregnancies compl icated by type 2 and gestational diabetes[J].Am J Obster Gynecol,2000,182:313-320.

[8] Langer O,Conway DL,Berkus MD,et al.Acomparison of glyburional diabertes mellitus [J].N Engl J Med,2000,343:1134-1138.

[9] Agarwal MM,Punnose J.Recent advances in the treatment of gestational diabetes[J].Expert Opin Invertig Drugs,2004,13:1103-1111.

(收稿日期2009-02-03)