村级医疗服务财政支持探讨

姜继勇　蒋　超

【摘 要】村级医疗服务是我国农村医疗卫生的基础，在过去为我国农村医疗卫生事业的发展做出了巨大贡献。然而由于历史的原因，集体经济解体后，村级医疗服务失去原有财政来源，发展举步维艰。本文正是基于这一事实，对影响村级医疗服务财政支持的相关因素进行分析，并提出一定解决办法，期望找到促进村级医疗发展的可行之路，以便造福于广大农民。

【关键词】村级医疗服务财政支持支付体系

我国传统的合作医疗制度在解放后至改革开放前的几十年间做出了巨大的贡献。村级医疗机构处于提供医疗服务的末端，与农民的医疗服务需求最为接近，其行为对农民的切身利益最为直接。长期以来，村级医疗机构在我国农村医疗卫生发展的进程中扮演着重要的角色。以“赤脚医生”为主要标志的村卫生员在为农民提供村级卫生服务方面发挥了巨大作用，村级医疗服务的健康发展对于农村百姓的作用是积极的，它是我国三级医疗服务体系的底网。

尽管在过去我国的村级医疗服务取得了举世瞩目的成就，但是由于我国财政对医疗卫生服务投入总量偏低，以至于对农村医疗服务的投入更低，使得村级医疗服务缺乏有效财政支持，影响了村级医疗服务的发展。我国财政卫生事业费占卫生总费用的比例从20世纪 80年代开始急剧下降。1990—2002年，中国农村卫生总费用从300亿元增长到1937亿元，按不变价格计算，12年间增长了2.96倍，年均增长速度为12.8%。财政对农村卫生资金投入按当年价格计算，从1990年的48.71亿元增加到2002年的151.16亿元；但按1990年的不变价格计算，国内卫生资金投入量只增加到2002年的78.79亿元，12年间只增加了38.2%，年均增长速度为3.29%，大大低于全国农村卫生总费用年均增长的速度，同时政府农村卫生投入增长速度也远远落后于GDPl0%的增长速度以及政府财政收入16.4%的增长速度。医疗卫生领域随着公共财政支持的减少而转向市场。在农村，大部分村卫生室私有化，逐渐成为追逐利益的机构。

长期以来，占全国人口70%的农村人口只拥有不足全国总量30%的卫生资源。高级设备及技术等医疗资源都集中在城市里，农村的医疗卫生基础薄弱、投入不足。医疗机构设备老化，缺医少药。各级财政对乡镇级以下医疗卫生机构的投入更是偏少，村级医疗服务机构自我发展发展能力不强，设施简陋。待遇低，条件差，导致许多拥有专业技术的卫生技术人才外流。根据2003年的一项统计表明，我国每千人拥有的医生数量以超过国际平均水平。但许多医科毕业生宁可在城市做医药代表，也不愿意到乡村医疗服务机构去工作，究其原因不外乎这些医疗服务机构的收入低、待遇差。

卫生服务资源的可及性差，导致农民在看病时要支付交通费等额外的成本，影响了农民对卫生服务利用的公平性。居住的自然环境较恶劣，交通不便制约着弱势人群对卫生服务的利用，这以居住在偏远山区的农民最为普遍。这些地方由于行政区划面积很大，交通不便直接影响了贫困家庭弱势人群对就医地点的选择，交通费用的增加又进一步加重了贫困家庭的就医负担，制约着边远地区贫困人口对卫生服务的利用。政府办的卫生服务机构，多数是按照特定的行政隶属关系建立，分布特征单一，居民卫生资源的可及性较差。一些突发性的疾病，如心脏病、脑血栓等的发作，很可能由于卫生可及性差而严重影响救治效果，甚至引起死亡。

综上所述，说明了建立一套有效财政支付体系对于村级医疗服务机构的必要性。如果村级医疗服务机构获得有效财政来源，无疑地，村级医疗服务机构的设施设备将获得重大改善，流向城市的卫生医疗人员必将会被优厚的福利薪酬所吸引，加入农村医疗队伍。

如何构建有效的财政支付体系呢？

村级医疗服务财政支付体系的构建既要考虑农民的需求，又要考虑政府的能力。应以农民基本医疗卫生保障制度为基础，根据经济发展水平的差异及不同层次的医疗需求，建立相应的村级医疗财政支付体系。

首先，政府应加大公共卫生投入，增加对村级医疗服务的财政支持，以便村级医疗服务机构能获取有效财政来源，从而改善医疗条件，留住人才。公共卫生的投入是一个负责的政府的义务，而多年的经济发展使我国政府已具备相当物力、财力，履行政府义务是刻不容缓的。从医疗卫生服务需求的角度看新型农村合作医疗规定了公共财政在筹资上负有重任。

其次，应利用现代信息技术建立一套信息系统，这将有利于消除医患双方的信息不对称。由于历史的原因，很多中国农民无法获得真正的医疗公平。无论是保持公立医院的非赢利性质还是通过市场机制约束医疗机构的行为，都无法真正做到让农民享有平等的知情权。应建立一套为行政管理方、医疗机构方、及患者方都能共享的信息体系，这将有利于保障亿万农民的医疗权益保障。信息技术的发展使得这一体系的构建将不是难事。由卫生主管部门牵头，拟定出相应内容，如可报销疾病药物种类、价格、报销幅度、处方管理细则、患者所享有权利、如何维护自身医疗权利等等，这将让农民明白看病，降低医生道德风险，同时节约大量监管的人力物力。行政管理方、患者方、医者方三方共享这一系统。同时由行政管理方组织专家团队对医生所开处方及用药进行监管，病人每一次诊疗记录都通过这一系统向三方传输、显示。由此一来，信息不对称将得到有效遏制，农民的医疗权利将得到更大限度保护。

再次，在老少边穷、交通不便地区有选择、有针对性地扩大合作医疗中大病统筹的范围，使具有多年经验而无医师资格的村医能参与大病统筹，从而获得报销权利，提高收入。这将能提高他们的积极性，改善医疗设施条件，促进村级医疗服务的发展。大病统筹无疑充分保障了乡镇级卫生院以上医院的利益，在很多地方村级医疗服务机构即使参与新农合也只能在患者的个人账户获取很少的诊疗费用，如贵州省大部分农村地区在08年以前每名参与新农合的村医只能从患者个人账户上划去10元的门诊费用，超过部分则由患者承担。这样造成的后果是一旦患者患上稍微重一点的病，由于大病统筹的激励他们都会去乡镇级以上医院就诊，从而使得村级医疗服务机构失去病源，失去收入来源。但是村级医疗服务机构的存在无疑具有其积极的意义，尤其在老少边穷、交通不便地区，大部分农民一般的小病都会去村级医疗服务机构，有的村级医疗服务机构还会对一些大病进行独特的偏方治疗。因此，新农合管理方应该根据具体情况，通过一定程序的考核，把一些有经验、有技术的村医所在村级医疗服务机构纳入大病统筹范围，并与之进行合作，在业务上进行指导。这样一来既满足农民的诊疗需求，也使得村级医疗服务机构获得长远发展，获得可支撑的、可持续的财政来源。

通过上述几方面建设，村级医疗服务机构的财政来源能得到有效保障，设施设备将能得到加强，同时具备相应财政能力后合理的薪酬也将吸引专业医疗技术人才投身农村医疗服务事业，从而使农民能得到真正的利益。

参考文献：

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（作者系贵州大学经济学院06级劳动与社会保障研究生）