新生儿肺透明膜病的护理观察及体会

赵　倩

[关键词] 新生儿肺透明膜病；呼吸窘迫；早产儿

[中图分类号] R473.72[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）03（c）-078－０2

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)为肺表面活性物质缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又称肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)。我院新生儿科2007年1月～2008年6月共收住20例此病患儿，男性13例，女性7例，其中，3例死亡，17例临床治愈。

1病理变化

肺呈暗红色，质韧，在水中下沉，光镜下见广泛的肺泡萎陷，肺泡壁附一层嗜伊红的透明膜，气道上皮水肿、坏死、脱落和断裂。电镜下肺Ⅱ型细胞中的板层小体成为空泡。

2临床表现

主要见于早产儿，生后不久出现呼吸急促，60次/min以上，呼气性呻吟，吸气时出现三凹征，病情呈进行性加重，至生后6 h症状已十分明显，进而出现呼吸不规则，呼吸暂停，发绀，呼吸衰竭，体检两肺呼吸音减弱，血气分析PaCO2升高，PaO2下降，剩余碱(BE)负值增加，生后24～48 h病情最重，病死率较高，能生存3 d以上者肺成熟度增加，可逐渐恢复，但不少患儿并发肺部感染或动脉导管未闭(PDA)，使病情再度加重。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，而发绀不明显。

3并发症

3.1动脉导管未闭(PDA)

NRDS患儿PDA发生率可达30%～50%，常发生在恢复期，发生PDA时，因肺动脉血流增加致肺水肿，出现心力衰竭，呼吸困难，病情加重。

3.2肺动脉高压

由于缺氧和酸中毒，发生肺血管痉挛，NRDS患儿易并发肺动脉高压，发生右向左分流，使病情加重，血氧饱和度下降。

3.3肺部感染

因气管插管，机械通气，患儿易发生肺部感染，使病情加重。

3.4支气管肺发育不良

3.5肺出血

严重病例常发生肺出血，主要与早产、缺氧有关，常发生在病程第2～4天。

3.6颅内出血

主要与早产、缺氧有关，亦与机械通气治疗有关。

4治疗

4.1肺表面活性物质（PS）治疗

1980年日本藤原哲郞首次用外源性PS治疗NRDS取得成功，此后国际上经过10多年数万例临床试用，PS对NRDSR的疗效得到普遍公认和充分肯定，治疗时机：早期给药是治疗成功的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药，不要等到X线出现典型的NRDS改变。剂量：每种PS研制者各有推荐剂量，各不相同，一般每次100～200 mg/kg，也有报道首剂用200 mg/kg，续剂用100 mg/kg。也有用50～100 mg/kg。给药次数：早年报道仅给1次，但对重病患儿给1次疗效不理想，现主张按需给药，可重复给药，根据国内外经验总结，多数病例需给2～3次，间隔时间10～12 h。给药方法：PS有两种剂型，冻干粉剂和混悬剂，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，在37℃温水中预热，使PS分子更好地分散，用PS前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，然后将PS经气管插管缓慢注入肺内，分仰卧位，左、右侧位均等注入。

4.2持续气道正压呼吸（CPAP）

CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开，及时使用CPAP可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停，二氧化碳分压升高，氧分压下降，应改用机械通气。

4.3机械通气

对严重NRDS宜用间隙正压和呼气末正压机械通气，呼吸频率35～45次/min，吸气峰压1.96～2.45 kPa，呼气末正压0.39～0.49 kPa，根据病情变化及时调整呼吸机参数，传统机械通气的副作用较大，气漏和支气管肺发育不良（BPD）发生率较高，近年许多单位采用高频通气（HFV），取得较好疗效，但有报道高频通气使颅内出血发生率较高。

4.4液体通气

该技术采用高氟化碳（PFC）液体灌入肺内，同时进行机械通气，由于PFC对氧气和二氧化碳溶解度很高，能进行快速气体交换，对NRDS有较好疗效。

4.5体外膜肺

对少数严重病例，上述治疗方法无效时，可用体外膜肺（ECMO）技术治疗，发达国家一些较大的新生儿医疗中心已开展该技术，作为严重呼吸衰竭的最后治疗手段。

4.6支持疗法

NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解值、循环功能失衡，应予及时纠正，使患儿度过疾病极期，液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1、2天控制在60～80 ml/kg，第3～5天80～100 ml/kg，代谢性酸中毒可给5%碳酸氢钠所需量（ml）=BE×体重(kg)×0.5，先给半量，稀释2倍，静脉滴注，血压低可用多巴3～5 μg/(kg·min)。

4.7并发症治疗

并发PDA时，用消炎痛，首剂0.2 mg/kg，第2、3剂0.1 mg/kg，每剂间隔12 h，消炎痛副作用有肾功能损害，尿量减少，出血倾向，血钠降低，血钾升高，停药后可恢复，也可用硫酸镁，首剂200 mg/kg。缓慢静脉滴注（30 min），然后用维持量20～50 mg/(kg·h)，浓度5%，须注意心率、呼吸血压、肌张力等。

5预防

预防早产，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者，分娩前2～3 d给孕母地塞米松或倍他米松6 mg肌注，2次/d，或氢化可的松100 mg静脉点滴，2次/d，共2 d，胎龄不足34周特别是30～32周者，效果显著。

6护理措施

6.1改善呼吸功能

①观察和记录患儿呼吸情况，对于胎龄较小的早产儿需用监护仪监测体温、呼吸、心率，经皮测氧分压，并随时进行再评估。②维持中性环境温度，相对湿度55%左右，使患儿皮肤温度保持在36～37℃之间，减少耗氧量。③及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。④供氧及辅助呼吸：根据病情及血气分析采用不同供氧方式和调节氧流量，使PaO2维持在6.67～9.3 kPa(50～70 mm Hg)，注意避免氧中毒。⑤遵医嘱用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。⑥遵医嘱气管内滴入表面活性物质，滴入前彻底吸净气道内分泌物，滴入速度要慢，并与吸气同步，滴入时转动患儿体位，从仰卧位转至右侧位再至左侧位，使药物较均匀地进入各肺叶，也可在滴入后用复苏器加压给氧，以助药液扩散。

6.2预防感染

保持室内空气清新，严格执行无菌操作规程，遵医嘱给予抗生素防治肺内感染。

6.3保证营养及水分的供给

①准确记录患儿24 h出入量。②遵医嘱静脉补液，根据情况加用全血、血浆或高营养液。

[参考文献]

[1]胡亚美,江载芳,诸福棠.实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002.

（收稿日期：2008-12-10）