深化我国医疗体制改革的经济学思考

牛 福

上世纪90年代，在全国范围内的医疗体制改革，被看作是力度较大、成效显著的一项改革。市场化走向的医疗体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。中国的医疗体制改革确实给我们生活带来很多的变化，但也带来了新的矛盾。一方面，老百姓越发感到“看病难、看病贵”。据权威机构的调查统计，90％的人对医疗变化表示不满。另一方面，医疗机构的利用率却在不断地下降。据卫生部统计，2003年我国患病人数比1993年增加了7.1亿，而就诊人数比1993年却减少了5.4亿。病床使用率城市由81％下降到61％，农村由44％下降到33％。城乡居民有48％的人有病不去就医，有29.6％的人应住院未去住院。其中大部分原因是经济原因。这一矛盾的现象不得不让我们反思中国医疗改革过程中出现的问题及相应的路径选择。

一、我国医疗体制改革的现状与不足

长时期的计划经济体制限制了医疗卫生事业的发展，导致我国医疗卫生事业落后和资源严重短缺，是造成当前医疗卫生领域各种问题的主要原因。我国医疗卫生事业长期被传统经济体制约束造成严重短缺，属于我国第三产业中最需要发展的行业之一。我国13亿人口，占世界总人口22％。卫生总费用仅占全世界总量的2％。就是说，如果把我国的卫生状况提高到世界的平均水平，就需要把现在可利用的卫生资源扩大10倍。或者说，将目前我国每年投资的医疗卫生费用、现在相同规模的医院和医务人员等卫生资源都再扩大10倍，才仅仅达到目前世界的平均水平。

根据卫生部的统计，2003年，我国医疗卫生总费用占我国GDP总量的5，65％，仅相当于美国等发达国家20世纪50年代初期的水平。医疗卫生事业十分落后和资源严重短缺，必然凸显我国医疗卫生领域许多矛盾，譬如看病难、医疗水平低和服务质量差、收费高，等等。从市场经济学分析，就是供应和需求的巨大不平衡所造成的矛盾。但这也从另一方面说明，医疗卫生在我国具有相当大的发展空间。迅速发展医疗卫生事业不仅可以缩小和发达国家之间的差距，满足国民卫生健康生活的需要，而且能够扩大就业和激活我国消费，推动经济增长，缓解和消除我国当前许多社会矛盾。目前，我国医疗体制改革中明显的不足有以下几个方面：

(一)改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视

改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

(二)对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识

简单地将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标。必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

(三)自费比例太大

中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

二、我国医疗卫生体制改革的途径＼

无数实践表明，不改革传统体制，我国医疗卫生事业就得不到迅速发展。医疗改革是一项复杂的系统工程，涉及到方方面面的利益，难度大，任务艰巨。路径选择必须把握以下几点：

(一)走一条中国特色的道路。即中国的医疗卫生事业必须走一条劳动密集型的发展道路

一是因为中国的医疗资金投入有限，将有限的资金用于高成本的物质资本投入上，固然可以通过提高诊治水平从而提升医疗服务的质量，但在有限资源的约束下，必然会出现质量对数量的替代。要实现医疗服务的可及性，关键是增加医疗服务人口的数量。当然，这不是说忽视医疗科学技术的进步和发展，不重视诊治水平和医疗质量的提高，而是把重点放在哪一方面，现在医疗领域所要解决的主要问题是医疗服务的普遍性问题。在一些大的综合医院，仍然要保持一定数量的先进的医疗设备，不断提高疑难病的诊断能力和治疗水平。二是因为中国的人力资源丰富，特别是随着这些年高校的扩招，各医学院校培养了大批的专业性医护人员，医疗的人力资源充足。近几年来一些大的综合性医院由于资本有机构成在不断提高，人力资源显得过剩，对医学院校学生的吸纳能力有限。相反一些基层的医疗机构由于数量众多，资本有机构成低，需要大批专业技术人员。通过有效的政策引导，鼓励这些毕业生去基层工作，实现医疗人力资源的充分利用。三是中国传统医疗的中医中药有广阔的市场，它对于一些常见病和多发病的诊治还是很有效的，而且它是典型的劳动密集型的医疗服务。因此，我国应发展中西医结合的医疗服务项目，这既是必要的又是可能的。

(二)在多元化的医疗服务体系建设方面，要明确政府与市场各自活动的领域

要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。因此，政府应保证初级的低端医疗服务的公共供给，或政府对初级的医疗机构提供资金帮助，使之为大多数居民提供免费的或低成本的服务。为了提高公共医疗的效益，政府也可以参照世界卫生组织所倡导的一揽子服务计划，精心设计一个医疗“服务包”，规定由政府提供的免费和低费服务的病种、诊疗项目和手段、药品目录，由各种医疗机构提供，政府买单。超出服务包的范围，再由个人和社会资金解决。在高端的服务市场，一些大型综合医院应尽快进行产权制度改革，允许各种资本进入。按市场原则经营。这样，既可以促进医疗技术水平的不断提高，又满足了不同层次的医疗需求。当然，国家要对这些医疗机构进行必要的监管，同时对一些特殊群体，还要建立重特大疾病的医疗救助制度。医

疗市场中政府与市场的分工与其它领域不同，从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

(三)政府在居民医疗卫生方面应承担更多的责任

医疗服务的融资应以政府为主，而不能把它交给市场，这也是许多发达国家的基本做法。在已建立市场经济的国家中，除美国之外，所有国家政府都承担了近3／4的卫生总开支。英国、瑞典和挪威，用财政税收支持由政府直接提供卫生服务：在法国、德国及日本，社会保障是占主导地位的医疗筹集方式，但政府为社会保障融资达60％以上：美国被公认为是比较典型的市场化医疗体制，大多数就业的人口，强制地实施由雇佣双方缴费的统筹医疗保险。但无法进入统筹保险的特殊群体，由政府提供医疗保障。每年政府用于医疗方面的公共支出占卫生总支出的比重的近46％，私人保险慈善机构占35％，自费支出只占19％。

(四)建立医疗补贴、保险和社会救助相协调的保障制度

医疗保障制度改革最终目的是为了提高医疗服务质量和保障水平，必须把握和处理好制度改革与保障投入、加强治理与改善服务的关系，要把改革的进度、保障的程度和财力支撑的可能结合好。国家应制订明确的长远发展规划和具体的医疗保障制度，逐步开展农民的医疗保险，使一病致贫和无钱放弃治疗的悲剧消失。政府在规范医院医疗收费的同时，构建平价医院，建立专项基金对非凡疾病患者进行医疗补贴，并建立相应的医疗保险制度及法律来更好地保证人们生命和健康，这是政府的责任和义务。应积极发动社会捐助或其他形式帮助那些因没有钱无法得到医治的患者，虽然这只是当前我国经济不够发达的权宜之计，但群众的力量是无穷的，社会的力量是巨大的，可以使部分危重贫困患者得到救治。

(五)构建医疗信息资源共享和疫情预警制度

当前社会进入信息时代，医疗行业应尽快建立医疗资源的共享机制，使有限的医疗资源和技术最大可能地为人类健康服务。让先进医疗信息及医疗技术尽快流通共享，不仅在大的三级医院共享，更应让中小医院及社区、农村医疗系统能够资源共享，提高我国整体医疗水平。我国卫生行政部门要建立制度，要使我国综合性国家大医院积极学习国外先进的医学前沿技术，同时不断创新医学技术来引领全球医疗技术水平，在全国的医院实行资源共享，为我国的卫生事业服务，为人民群众服务。医疗技术虽然不断进步，但并不能阻止一些灾难性疫情的发生，比如2003年流行的“非典”，当今H1N1流感的蔓延，都对我国经济和人们生命财产构成严重威胁。虽然医务工作者在一线工作，但接触的仅仅是就医的患者，政府正在积极探索制定疫情预警制度，积极宣传和发动群众，来配合医院和医疗行政部门更好地完成疫情预警和防御工作。